Solicitud de incorporación de medicamento al Arsenal Farmacológico

Marzo 2015

 

 

SOLICITUD DE INCORPORACIÓN Y/O SUSTITUCIÓN Y/O ELIMINACIÓN DE MEDICAMENTO AL COMITÉ DE FÁRMACO TERAPÉUTICA

 

 

 

SUBSECRETARIA DE REDES ASISTENCIALES

DEPTO.   DE MEDICAMENTOS E INSUMOS

 

 

SERVICIO SOLICITANTE  Neonatología     FECHA SOLICITUD 

 

1.- ANTECEDENTES DEL MEDICAMENTO

 

NOMBRE GENERICO (ATC) 1      Cafeína

 

CLASIFICACION TERAPEUTICA: Metilxantina, Estimulante Sistema Nervioso Central

 

INDICACIONES SOLICITADAS:

 

  1. Apneas del Prematuro

  2.  

  3.  

 

FORMA FARMACEUTICA POTENCIA

VIA ADM

 DOSIS DIARIA

COSTO DIARIO2

 DURACION TRATAMIENTO3 COSTO TOTAL TRATAMIENTO4
Sol. citrato de cafeína 1,66% ............... 25 ml (1 ml = 20 mg de citrato de cafeína = 10 mg de cafeína base)    oral Dosis de carga: 10 – 20 mg/kg de cafeína base   2 meses  
Dosis de mantención: 2,5 – 4 mg/kg de cafeína base al día    
Cafeína anhidra  .......................... 10 mg |(1 ml = 10 mg de citrato de cafeína = 5 mg de cafeína base) E.V.      1 mes  
Acido cítrico monohidrato .......... 5 mg      
Citrato de sodio dihidrato ........ 8,3 mg      
 Agua p/inyección c.s.p.   ......... 2 ml      

 

 

 

2.        MOTIVOS (requiere de por lo menos un criterio fundamental)

         

 

 

A.     CRITERIOS FUNDAMENTALES

 

1.       Medicamento -de eficacia y seguridad demostrada- para cubrir un vacío terapéutico importante 5

 

2.            Mayor eficacia e igual o mayor seguridad e igual o menor costo de tratamiento a la(s) alternativa(s) del Arsenal Farmacoterapéutico del Establecimiento. 6

               Mayor  eficacia y seguridad que aminofilina

 

Especificar la (s) alternativa (s) del Arsenal Farmacoterapéutico del Establecimiento a sustituir: Sustitución parcial de aminofilina y elixofilina, principalmente para prematuros  extremos

 

3.            Mayor seguridad e igual eficacia e igual o menor costo de tratamiento a la(s) alternativa (s) del Arsenal Farmacoterapéutico del Establecimiento. 6

 

Especificar la (s) alternativa (s) del Arsenal Farmacoterapéutico del Establecimiento  a sustituir ____________________

 

 

 

 

4.            Menor costo e igual eficacia e igual seguridad a la(s) alternativa(s) del Arsenal Farmacoterapéutico del Establecimiento.  6

 

Especificar la (s) alternativa (s) del Arsenal Farmacoterapéutico del Establecimiento  a sustituir ____________________

 

 

B. CRITERIOS COMPLEMENTARIOS

 

5.            Conveniencia (mayor adherencia al tratamiento, facilidad de uso, etc). Especificar: ______Dosis una sola vez al día (más fácil de usar)_________________________________________________________________

 

_______________________________________________________________________

 

 

6.            Disponibilidad (o mayor disponibilidad) del producto en el mercado nacional. Especificar:

 

_______________________________________________________________________

 

______________________________________________________________________

 

7.            Restricciones de Uso:   NO            SI              (especificar)

 

_______________________________________________________________________

 

         _______________________________________________________________________

 

 

  1. FUNDAMENTACION TECNICA (Obligatoria)

 

 

1.  Adjuntar información epidemiológica en relación a la enfermedad o situación clínica que motiva el uso del medicamento solicitado.

2.  Adjuntar información completa obtenida de fuentes independientes y de reconocido prestigio en relación a eficacia, seguridad o costos, que sustenten el medicamento solicitado para las indicaciones propuestas Además en el caso de existir otras alternativas al medicamento propuesto dentro de un grupo fármaco-terapéutico, documentar la evaluación del beneficio/costo del medicamento solicitado frente a las otras del grupo. :

 

-      http://fundasamin.org.ar/newsite/wp-content/uploads/2012/12/Administracion-de-cafeina-en-recien-nacidos.pdf

-      http://www.neopuertomontt.com/arsenalfarmacologico/cafeina/cafeina.htm

-      http://www.neopuertomontt.com/ReunionesClinicas/Xantinas%20PT.pdf

 

(Estos 3 links incluyen revisiones y bibliografía extensa del tema)

 

3.   Cuando se trate de solicitud de exclusión sin sustitución, adjuntar la fundamentación técnica correspondiente.

 

4.  Adjuntar antecedentes de su experiencia clínica con el medicamento. (si procede)

 

 

4. NECESIDADES ESTIMADAS DEL MEDICAMENTO

 

ESQUEMA TERAPEUTICO ____________________________________________

 

NUMERO ESTIMADO DE PACIENTES A TRATAR EN UN MES    :       10

 

 

 

______________________                                 __________________________

  MEDICO SOLICITANTE                                            Vº Bº JEFE DE SERVICIO

 

 

 

  1. En caso de una asociación a dosis fija consignar todos los principios activos

  2. Considerar el precio actual de venta al sistema público y consignar las condiciones de compra.

  3. En el caso de procesos que requieren de un tratamiento de largo plazo colocar el término “crónico”

  4. En el caso de procesos que requieran de un tratamiento crónico calcular el costo mensual.

  5. En el caso de que el nuevo principio activo solicitado para cubrir un vacío terapéutico forma parte de un grupo, proponer la alternativa que ostente la mejor relación beneficio/costo. Tomar en consideración la severidad del cuadro clínico o enfermedad, así como su frecuencia y la urgencia para el uso del medicamento. Este criterio podrá aplicarse a nuevas formas farmacéuticas y/o concentraciones de principios activos.

  6. Se tomará en cuenta los estudios clínicos controlados, revisiones sistemáticas, metaanálisis, estudios fármaco económicos.

 Nota: Utilizar hoja adicional en caso de ser necesario incluir mayor información,    Favor ceñirse al presente formato de solicitud y completar toda la información requerida