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Boletín Comité Perinatal Hospital Puerto Montt N° 01 - Mayo 2016 |
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Reanimación Neonatal 2015
Resumen de los aspectos clave y los principales cambios realizados
El paro cardíaco en neonatos es predominantemente por asfixia, de modo que comenzar la ventilación sigue siendo lo principal en la reanimación inicial. Los principales temas neonatales en 2015 fueron los siguientes :
El orden de las 3 preguntas de evaluación ha cambiado a 1) ¿Gestación a término?; 2) ¿Buen tono?; y 3) ¿Respira o llora?
Se mantiene la marca del "minuto de oro" (60 segundos) para llevar a cabo los pasos iniciales, revaluar y comenzar la ventilación (si es necesario) con el fin de resaltar la importancia que tiene evitar un retraso innecesario del inicio de la ventilación, que es el paso fundamental para el éxito de la reanimación del recién nacido que no ha respondido a los pasos iniciales.
Existe una nueva recomendación según la cual retrasar el pinzamiento del cordón más de 30 segundos es razonable en los recién nacidos a término y prematuros que no necesitan reanimación al nacer, pero no existen datos suficientes para recomendar un enfoque de pinzamiento del cordón en los recién nacidos que necesitan reanimación al nacer, y desaconsejar el uso rutinario de la técnica del "ordeño" del cordón (fuera de un contexto de investigación) en los recién nacidos con menos de 29 semanas de gestación, hasta que no se sepa más de los beneficios y las complicaciones.
Debe registrarse la temperatura como factor de pronóstico de resultados y como indicador de calidad.
La temperatura de los recién nacidos que no han sufrido asfixia debe mantenerse entre 36,5 °C y 37,5 °C después del nacimiento y hasta su ingreso y estabilización.
Diversas estrategias (calentadores radiantes, envoltura de plástico con un gorro, colchón térmico, gases humidificados y calentados, así como aumento de la temperatura ambiente y gorro y colchón término) pueden ser razonables para prevenir la hipotermia en recién nacidos prematuros. Debe evitarse la hipertermia (temperatura superior a 38 °C), porque puede crear riesgos asociados.
En entornos con pocos recursos, la adopción de medidas sencillas de prevención de la hipotermia durante las primeras horas de vida (uso de envolturas de plástico, contacto de piel con piel e incluso colocar al recién nacido, después de secarlo, en una bolsa de plástico alimentario limpia que lo cubra hasta el cuello) puede reducir la mortalidad.
Si un recién nacido nace con líquido amniótico teñido por meconio y presenta un bajo tono muscular y esfuerzos respiratorios inadecuados, se le debe colocar bajo un calentador radiante y, si es necesario, debe iniciarse la VPP. Ya no se aconseja la intubación de rutina para la aspiración traqueal, porque no hay suficientes datos que indiquen que deba mantenerse esta recomendación. Debe iniciarse la intervención que corresponda para ayudar a la ventilación y la oxigenación según se indique para cada recién nacido. Esa intervención puede incluir la intubación o la aspiración si la vía aérea está obstruida.
Evaluar la frecuencia cardíaca sigue siendo crucial durante el primer minuto de reanimación y puede ser razonable usar un ECG de 3 derivaciones, ya que es posible que los profesionales no determinen con precisión la frecuencia cardíaca mediante auscultación o palpación, y la pulsioximetría puede indicar un valor inferior al real. El uso del ECG no elimina la necesidad de la pulsioximetría para evaluar la oxigenación del recién nacido.
La reanimación de recién nacidos prematuros de menos de 35 semanas de gestación debe iniciarse con poco oxígeno (del 21 % al 30 %) y se debe ajustar el oxígeno para lograr una saturación de oxígeno preductal que se aproxime al intervalo alcanzado en los recién nacidos a término sanos.
No hay suficientes datos sobre la seguridad y el método de aplicación del inflado continuo de más de 5 segundos de duración para el recién nacido en transición.
Se puede considerar el uso de una mascarilla laríngea como alternativa a la intubación traqueal si la ventilación con mascarilla facial no da resultado, y se recomienda una mascarilla laríngea durante la reanimación de recién nacidos de 34 o más semanas de gestación cuando la intubación no da resultado o no es factible.
A los recién nacidos prematuros que respiran espontáneamente y presentan dificultad respiratoria se les puede asistir al principio con presión positiva continua en la vía aérea en lugar de con intubación de rutina para administrar VPP.
Las recomendaciones relativas a la técnica de compresión torácica (2 pulgares y manos alrededor del tórax) y la relación compresiónventilación (3:1 con 90 compresiones y 30 ventilaciones por minuto) se mantienen igual. Al igual que en las recomendaciones de 2010, los reanimadores pueden plantearse usar relaciones más altas (p. ej. 15:2) si se considera que el paro es de origen cardíaco. Aunque no hay estudios clínicos sobre el uso de oxígeno durante la RCP, el grupo de redacción de las Guías Neonatales continúa respaldando el uso de oxígeno al 100 % cuando se realizan compresiones torácicas. Es razonable reducir gradualmente la concentración de oxígeno en cuanto se recupera la frecuencia cardíaca.
En 2015 no se revisaron las recomendaciones relativas al uso de adrenalina durante la RCP y la expansión del volumen, de modo que siguen en vigor las recomendaciones de 2010.
La hipotermia terapéutica en áreas con abundantes recursos, inducida a recién nacidos con más de 36 semanas de gestación que presentan encefalopatía hipóxico-isquémica progresiva de moderada a grave, no se revisó en 2015, de modo que siguen en vigor las recomendaciones de 2010.
En entornos con pocos recursos puede considerarse el uso de hipotermia terapéutica con unos protocolos claramente definidos similares a los utilizados en ensayos clínicos y en centros con capacidad para proporcionar una atención multidisciplinaria y realizar un seguimiento.
En general, no se han publicado nuevos datos que justifiquen un cambio en las recomendaciones de 2010 sobre mantener o suspender la RCP. Una puntuación de Apgar de 0 a los 10 minutos es un indicador convincente de morbilidad y mortalidad en los recién nacidos a término y prematuros, pero las decisiones de proseguir o abandonar los esfuerzos de reanimación deben individualizarse.
Se aconseja que el entrenamiento en tareas de reanimación neonatal se realice con más frecuencia que a intervalos de 2 años, como ocurre actualmente.
Manejo del cordón umbilical: Retraso del pinzamiento del cordón
2015 (actualizado): Se aconseja realizar el pinzamiento del cordón con un retraso de 30 segundos en los recién nacidos a término y prematuros que no necesitan reanimación al nacer. No hay datos suficientes que permitan recomendar un enfoque de pinzamiento del cordón para los recién nacidos que necesitan reanimación al nacer.
2010 (antiguo): Cada vez más datos indican que es beneficioso retrasar el pinzamiento del cordón al menos 1 minuto en los lactantes nacidos a término y prematuros que no necesitan reanimación. No existen suficientes datos para respaldar o refutar una recomendación de retraso del pinzamiento en recién nacidos que necesitan reanimación.
Por qué: En los recién nacidos que no requieren reanimación, el retraso del pinzamiento del cordón se asocia con menos hemorragia intraventricular, presión arterial y volumen sanguíneo más altos, menor necesidad de transfusión tras el nacimiento y menos enterocolitis necrotizante. La única consecuencia adversa observada fue un ligero aumento del nivel de bilirrubina, que comporta una mayor necesidad de fototerapia. Aspiración en los recién nacidos faltos de vigor con líquido amniótico teñido por meconio
2015 (actualizado): Si un recién nacido con líquido amniótico teñido por meconio presenta un tono muscular bajo y esfuerzos respiratorios inadecuados, los pasos iniciales de reanimación deben llevarse a cabo bajo el calentador radiante. Debe iniciarse una VPP si el recién nacido no respira o la frecuencia cardíaca es inferior a 100 lpm una vez finalizados los primeros pasos. En estos casos, ya no se aconseja la intubación de rutina para la aspiración traqueal porque no hay suficientes datos que indiquen que deba seguir recomendándose esta práctica. No obstante, sigue teniendo que haber un equipo en la sala de partos que incluya a alguien especializado en la intubación derecién nacidos.
2010 (antiguo): No existían suficientes datos para recomendar un cambio de la actual práctica de realizar una aspiración endotraqueal a los recién nacidos faltos de vigor con líquido amniótico teñido de meconio.
Por qué: El análisis de los datos existentes sugiere que la reanimación debe seguir los mismos principios en los recién nacidos con líquido amniótico teñido por meconio que en los recién nacidos con líquido amniótico claro; es decir, si se observan un bajo tono muscular y un esfuerzo respiratorio inadecuado, los pasos iniciales de reanimación (calentar y mantener la temperatura, colocar al recién nacido como corresponde, limpiar la vía aérea de secreciones si es necesario, secar y estimular al recién nacido) deben llevarse a cabo debajo de un calentador situado sobre la cama. Debe iniciarse una VPP si el recién nacido no respira o la frecuencia cardíaca es inferior a 100 lpm una vez finalizados los primeros pasos. Los expertos dieron más importancia a la evitación de daños (es decir, retrasos en el suministro de ventilación con bolsa mascarilla, posibles daños del procedimiento) que al beneficio desconocido de la intervención de intubación traqueal de rutina y aspiración. Debe iniciarse la intervención que corresponda para ayudar a la ventilación y la oxigenación según se indique para cada recién nacido. Esa intervención puede incluir la intubación o la aspiración si la vía aérea está obstruida.
Evaluación de la frecuencia cardíaca: uso de un ECG de 3 derivaciones
2015 (actualizado): Durante la reanimación de los recién nacidos a término y prematuros, puede ser de ayuda utilizar un ECG de 3 derivaciones para la medición rápida y exacta de la frecuencia cardíaca del neonato. El uso del ECG no elimina la necesidad de la pulsioximetría para evaluar la oxigenación del recién nacido.
2010 (antiguo): Aunque en 2010 no se mencionó el uso de un ECG, sí se trató la cuestión de cómo evaluar la frecuencia cardíaca: La evaluación de la frecuencia cardíaca debe realizarse auscultando de forma intermitente el pulso precordial. Cuando el pulso es detectable, la palpación del pulso umbilical también puede permitir un cálculo rápido del pulso y es más precisa que la palpación en otros lugares. Con un pulsioxímetro se puede obtener una evaluación continua del pulso sin interrumpir otras medidas de reanimación, pero lleva entre 1 y 2 minutos aplicar el dispositivo y puede no funcionar durante estados de gasto cardíaco o perfusión muy bajos.
Por qué: Se ha constatado que la evaluación clínica de la frecuencia cardíaca en la sala de partos no es ni fiable ni exacta. Calcular una frecuencia cardíaca inferior a la real puede conducir a una reanimación innecesaria. Se ha constatado que el ECG muestra una frecuencia cardíaca exacta más rápidamente que la pulsioximetría. La pulsioximetría mostraba más a menudo una frecuencia inferior en los primeros 2 minutos de vida, muchas veces a niveles que indicaban la necesidad de intervención.
Administración de oxígeno a recién nacidos prematuros
2015 (actualizado): La reanimación de recién nacidos prematuros de menos de 35 semanas de gestación debe iniciarse con poco oxígeno (entre 21 % y 30 %) y se debe ajustar la concentración de oxígeno para lograr una saturación de oxígeno preductal que se aproxime a la dispersión intercuartiles medida en los recién nacidos a término sanos después de un parto vaginal a nivel del mar. No se recomienda iniciar la reanimación de recién nacidos prematuros con mucho oxígeno (65 % o más). Esta recomendación refleja que se prefiere no exponer a los recién nacidos a oxígeno adicional a falta de datos que demuestren algún beneficio probado en parámetros de valoración importantes
2010 (antiguo): Es razonable iniciar la reanimación con aire (oxígeno al 21 % a nivel del mar). Se puede administrar oxígeno complementario y ajustarlo para llegar a una saturación de oxígeno preductal que se aproxime a la dispersión intercuartiles medida en recién nacidos a término sanos después de un parto vaginal al nivel del mar. La mayoría de los datos se obtuvieron de recién nacidos a término no durante la reanimación, habiendo un único estudio de recién nacidos prematuros durante la reanimación.
Por qué: Ya se dispone de los datos de un metaanálisis de 7 estudios aleatorios que no demuestran beneficios en cuanto a supervivencia hasta el alta hospitalaria, prevención de la displasia broncopulmonar, hemorragia intraventricular o retinopatía de la prematuridad cuando se reanimaba a los recién nacidos prematuros (de menos de 35 semanas de gestación) con una alta concentración de oxígeno (del 65 % o superior), en comparación con una baja concentración de oxígeno (del 21 % al 30 %).
Hipotermia terapéutica posreanimación: entornos con pocos recursos
2015 (actualizado): Se aconseja que se considere el uso de hipotermia terapéutica en entornos con pocos recursos (es decir, falta de personal cualificado, equipo inadecuado, etc.) y se facilite con protocolos claramente definidos similares a los utilizados en los ensayos clínicos publicados y en centros con capacidad para proporcionar una atención multidisciplinaria y un seguimiento longitudinal.
2010 (antiguo): Se recomienda proporcionar hipotermia terapéutica a los recién nacidos de 36 o más semanas de gestación con una encefalopatía hipóxico-isquémica progresiva de moderada a grave. La hipotermia terapéutica debe administrarse con unos protocolos claramente definidos similares a los utilizados en los ensayos clínicos publicados y en centros con capacidad para proporcionar un cuidado multidisciplinar y un seguimiento longitudinal.
Por qué: Si bien la recomendación de hipotermia terapéutica en el tratamiento de la encefalopatía hipóxico-isquémica de moderada a grave en entornos con abundantes recursos se mantiene igual, se añadió una recomendación para orientar sobre el uso de esta modalidad en contextos donde los recursos puedan limitar las opciones de aplicar algunas terapias.
Bibliografía
