Consenso Europeo Sindrome Distress Respiratorio Neonatal 

2013

Guías de consenso europeo sobre manejo de Sindrome de distress respiratorio neonatal en prematuros –  Actualización 2013

David G. Sweet           Neonatology 2013;103:353–368

Introducción

El síndrome de distress respiratorio neonatal (SDR) es una condición de insuficiencia pulmonar que en su curso natural comienza en ó poco después del nacimiento y aumento en severidad durante los 2 primeros días de vida. Clínicamente, el SDR se presenta con dificultad respiratoria precoz que comprende cianosis, quejido,  retracciones y taquipnea.  Puede desarrollarse insuficiencia respiratoria indicada por el análisis de gases en sangre y el diagnóstico puede ser confirmado con radiografía de tórax con una clásica apariencia de "vidrio esmerilado" y broncogramas aéreos.  Si no se trata puede causar muerte por hipoxia progresiva e insuficiencia respiratoria. En los sobrevivientes la resolución comienza entre 2 y 4 días.  El SDR se debe a deficiencia de surfactante alveolar junto a la inmadurez estructural del pulmón y es principalmente, pero no exclusivamente, una enfermedad de los neonatos prematuros. Sin embargo, es difícil definir SDR cuando se utilizan surfactante profiláctico y muy precoz presión positiva continua de vía aérea (CPAP). La definición de la Vermont Oxford Neonatal Network requiere que los neonatos tengan una PaO 2 < 50 mm Hg (< 6.6 kPa)  con aire ambiental, cianosis central en aire ambiente ó necesidad de oxígeno suplementario para mantener PaO2 > 50 mm Hg (> 6,6 kPa), así como las clásicas apariencias de la radiografía de tórax.
Con el manejo precoz moderno esta definición clásica de SDR puede no lograrse y hacer el diagnóstico en base a haber administrado surfactante puede ser una sobreestimación. Las cifras EuroNeoNet para 2010 muestran una incidencia de 92% a las 24-25 semanas de gestación,  88% a las 26 a 27 semanas,  76% a las 28-29 semanas y 57 % a las 30 - 31 semanas [1].  Grandes estudios clínicos recientes muestran que cuando se manejan con CPAP precoz neonatos de 26 - 29 semanas se pueden manejar sin intubación ó surfactante aproximadamente el 50% de los pacientes [2].

El objetivo del manejo del SDR es proporcionar intervenciones que maximicen la sobrevida minimizando los efectos adversos potenciales. Durante los últimos 40 años, muchas estrategias y terapias para prevención y tratamiento del SDR se han desarrollado y probado en estudios clínicos; muchas de ellas han sido objeto de revisiones sistemáticas. Este documento actualiza las dos guías anteriores, publicadas en 2007 [3] y 2010 [4] después de un examen crítico de la evidencia disponible actualizada a fines de 2012.

Los niveles de evidencia y grados de recomendación se muestran en tabla 1. 

Tabla 1.- Niveles de evidencia y grados de recomendación

Cuidado prenatal

Las intervenciones para prevenir el SDR deben comenzar antes del nacimiento e involucrar a pediatras y obstetras como parte del equipo perinatal. A menudo hay aviso previo  de  parto prematuro inminente, dando tiempo para intervenciones a ser consideradas incluyendo traslado "in útero" materno cuando sea apropiado. El examen ecográfico de la longitud cervical y pruebas de la presencia de fibronectina fetal en secreciones vaginales puede ayudar a predecir el riesgo de parto prematuro [6]. Los neonatos prematuros en riesgo de SDR deben nacer en Centros con habilidades apropiadas para estabilización y soporte respiratorio, incluyendo intubación y ventilación mecánica (VM) si estuvieran indicadas.

Los outcomes de salud a largo plazo para neonatos extremadamente prematuros son mejores si reciben su atención neonatal inicial en unidades terciarias [7]. El parto prematuro se puede retrasar para uso de antibióticos en el caso de rotura prematura de membranas, pretrabajo de parto ,  aunque la asociación amoxicilina-ácido clavulánico debe ser evitada si es posible debido a asociación con mayor riesgo de enterocolitis necrotizante (NEC) [8]. El sulfato de magnesio administrado a mujeres con riesgo de parto prematuro inminente ha demostrado que reduce la incidencia de parálisis cerebral [9]. La administración de suplementos de progesterona puede retrasar el parto prematuro en mujeres con antecedentes de parto prematuro previo y aquellas que tienen un cuello uterino corto [10]. Fármacos tocolíticos se pueden utilizar en el corto plazo para retrasar el parto y permitir la transferencia segura a un centro perinatal y permitir que los corticosteroides prenatales tengan efecto [11].

Esteroides prenatales dados a las mujeres con parto prematuro anticipado reducen el riesgo de muerte neonatal (riesgo relativo: 0,55; intervalo de confianza del 95%, 0,43 - 0,72; número necesario a tratar = 9) y el uso de un único curso de corticosteroides prenatales no parece estar asociado con ningún efecto adverso signficativo materna ó fetal a corto plazo [12].  Los esteroides prenatales reducen el riesgo de SDR y reducen adicionalmente el riesgo de hemorragia intraventricular y NEC [12].

Se recomienda el tratamiento con corticosteroides prenatales en todos los embarazos con amenaza de parto pretérmino por debajo de 34 semanas de gestación. En los embarazos con parto entre 34 y 36 semanas de esteroides prenatales no parecen mejorar los outcomes [13], aunque cuando se administran antes de cesárea electiva a término reducen el riesgo de ingreso a la unidad de cuidados intensivos neonatales, aunque con un número alto necesario a tratar [14].

El  intervalo óptimo de administración del tratamiento es más de 24 h y menos de 7 días después del inicio del tratamiento con esteroides [12]. Más allá de 14 días después de la administración , los beneficios de los esteroides prenatales disminuyen [15]. Un curso único de repetición de betametasona prenatal dado una semana después del primer curso para mujeres con amenaza de parto prematuro reduce el SDR y otros problemas de salud a corto plazo, aunque el peso al nacer disminuye [16].  Los efectos de múltiples cursos de esteroides sobre el crecimiento fetal han originado preocupación sobre la recomendación de más de un curso de rescate único adicional hasta que más estudios a largo plazo se hayan completado [17].

Recomendaciones

1. Las mujeres con alto riesgo de parto muy prematuro deben ser trasladadas a centros perinatales con experiencia en el manejo de SDR (C).

2. Los médicos deben ofrecer un curso único de corticosteroides prenatales para todas las mujeres en riesgo de parto prematuro desde aproximadamente 23 semanas de gestación hasta completar 34 semanas (A).

3. Un segundo curso de esteroides prenatales puede ser apropiada si el primer curso se administró más de 2-3 semanas antes y el bebé tiene < 33 semanas de gestación cuando surge otra indicación obstétrica (A).

4. Los esteroides prenatales también deben ser considerados para las mujeres sometidas a una cesárea antes de trabajo de parto a término (B).

5. Debe indicarse antibióticos a las madres con rotura prematura de las membranas pre trabajo de parto dado que ésto reduce el riesgo de parto prematuro (A).

6. Los médicos deben considerar el uso de corto plazo de fármacos tocolíticos para permitir la terminación de un curso de corticosteroides prenatales y / o  traslado in útero a un centro perinatal (B).

Estabilización en Sala de Partos

Los neonatos con déficit de surfactante tienen dificultad para lograr capacidad residual funcional adecuada y mantener la aireación alveolar. Tradicionalmente a muchos prematuros se les cortaba el cordón umbilical inmediatamente para facilitar el rápido traslado a un calefactor radiante donde ellos tenían asistencia respiratoria inicial con inflación pulmonar a presión positiva, a menudo utilizando oxígeno al 100% con el objetivo de lograr elevación visible del tórax y un "r. nacido rosado". Muchas de estas prácticas rutinarias han sido recientemente cuestionadas en los estudios clínicos, con guías modernas que abogan por un enfoque más gentil para la asistencia respiratoria inicial [18].  Se prefiere el término "estabilización" a reanimación para la gran mayoría de los recién nacidos muy prematuros.

La práctica del pinzamiento rápido del cordón ha sido cuestionada. Hay evidencia que apoya un beneficio clínico del clampeo retrasado del cordón umbilical (30-60 s) en recién nacidos prematuros [19]. Alrededor de la mitad del volumen de sangre de los neonatos prematuros está contenido en la placenta y el pinzamiento tardío del cordón puede causar aumento en volumen de sangre, especialmente después de un parto vaginal. Meta-análisis de 15 estudios de clampeo tardío del cordón en prematuros mostró que esta práctica da lugar a mayor hematocrito, menor necesidad de transfusión más tarde, menos NEC y una reducción de casi 50% en hemorragia intraventricular [20].

Un gran estudio multicéntrico está en marcha para determinar si esta práctica realmente mejora el outcome a corto y largo plazo [21]. Ordeñar el cordón umbilical en prematuros 24-33 semanas de gestación también causa efectos similares en los niveles de hemoglobina (Hb) al retrasar el pinzamiento del cordón por 30 s [22].

La reducción de la hipotermia en neonatos menores de 28 semanas de gestación se puede lograr mediante la realización de estabilización inicial y traslado a la unidad de cuidados intensivos neonatales dentro ó envuelto en una bolsa de polietileno bajo un calentador radiante [23].Un estudio reciente que compara este método con o sin la adición de un colchón exotérmico mostró que el colchón aumenta el riesgo de sobrecalentamiento [24]. El calentamiento y humidificación de los gases utilizados para la estabilización también puede ayudar a conservar la temperatura corporal [25]. La temperatura del entorno de la sala de parto también es muy importante.

Actualmente se ha establecido que la estabilización con oxígeno al 100% en comparación con aire ambiente se asocia con mayor mortalidad en neonatos a término y cercanos al término [26]. El oxígeno puro también puede ser perjudicial para los prematuros y las guías actuales sugieren titular el O2 suplementario con un blender con el objetivo de lograr saturaciones que correspondan a la evolución normal del incremento en la saturación que se produce después del nacimiento [18, 27].

Durante la fase de transición después del nacimiento, las saturaciones medidas por oximetría de pulso en mano derecha deberían aumentar gradualmente desde  aproximadamente 60 a 80%  en 5 minutos alcanzando el 85% y más de eso en alrededor de 10 minutos después del nacimiento [28].  Al usar CPAP desde el nacimiento en prematuros con respiración espontánea,  las saturaciones de transición normales pueden alcanzarse en muchos de ellos sin oxígeno suplementario [29]. Los neonatos menores de 32 semanas de gestación en la mayoría de los casos pueden ser estabilizadas comenzando con concentración de oxígeno inspirado de 21-30%, aumentando sólo si permanece persistentemente bradicárdico ó cianótico [30, 31]. Estudios multicéntricos grandes tales como el To2rpido Trial y PRESOX  están actualmente en curso para determinar si el inicio de la estabilización de los prematuros en 100 ó 60% de oxígeno versus aire ambiental influencia el outcomes a largo plazo [32].

Volúmenes corrientes no controlados sea demasiado grandes ó demasiado pequeños, también son perjudiciales para los pulmones inmaduros [33, 34]. Se recomienda la aplicación de estrategias de protección pulmonar adecuadas desde el inicio de la respiración. La mayoría de los prematuros no están apneicos y el uso rutinario de las respiraciones de presión positiva (baggeo) es probablemente inapropiado [35]. La aplicación de CPAP precoz controlado a con la capacidad de proporcionar inflaciones controladas adicionales es ahora el principal medio de proporcionar estabilización segura de los prematuros inmediatamente después del nacimiento, lo que reduce la necesidad de VM y tratamiento con surfactante [36, 37].

 CPAP puede ser entregado a través de una máscara facial ó tubo endotraqueal acortado inserto en la nasofaringe [38]. Dispositivos con pieza T permiten una entrega controlada de CPAP junto con una presión inspiratoria peak medida (PIP).  Si se necesita la inflación pulmonar una sola inflación sostenida de alrededor de 25 cm H2O durante unos 15 s puede ser mejor que inflaciones manuales repetidas, aunque se necesita más investigación para esta intervención [39].

Las bolsas autoinflables no requieren un suministro de gas presurizado para entregar flujo de aire pero no pueden entregar CPAP y la presión inspiratoria máxima no puede ser controlada más allá del uso de la válvula de seguridad, que se fija por lo general en alrededor de 40 cm H 2 O.

Las bolsas infladas por flujo no pueden entregar CPAP preciso e incluso en manos expertas producen volúmenes de gas variables durante la inflación de pulmón. Sólo una minoría de los neonatos debiera requerir intubación en sala de parto. Si se requiere intubación, la colocación correcta del tubo endotraqueal se puede verificar rápidamente usando un dispositivo de detección colorimétrica de CO2 antes de la administración de surfactante e iniciar VM.

Recomendaciones

1. Si es posible retrase el clampeo del cordón umbilical durante al menos 60 s con el niño mantenido por debajo de la madre para promover la transfusión placento - fetal (A).

2. El oxígeno para reanimación debe ser controlado mediante el uso de un blender. Una concentración de 21 a 30% de oxígeno, es apropiada para iniciar estabilización y ajustes hacia arriba ó hacia abajo deben ser guiados usando oximetría de pulso en la muñeca derecha desde el nacimiento para dar información sobre la frecuencia cardiaca y saturación (B).

3. En neonatos respirando espontáneamente estabilizar con CPAP de al menos 5-6 cm H2O  vía máscara ó cánulas nasales (A).

4. La intubación debe reservarse para neonatos que no han respondido a ventilación con presión positiva mediante mascarilla (A). A los RN que requieren intubación para estabilización se les debe administrar surfactante (A).

5. Las bolsas de plástico ó envolturas oclusiva bajo calentadores radiantes deben utilizarse durante la estabilización en la sala de partos para neonatos menores de 28 semanas de gestación para reducir el riesgo de hipotermia (A).

6. Los neonatos estabilizados bajo un calentador radiante deben ser servocontrolado dentro de 10 minutos para evitar el sobrecalentamiento (B).

Surfactante Terapia

El tratamiento con surfactante ha revolucionado el cuidado respiratorio neonatal. La mayoría de los aspectos de su uso han sido probados en estudios multicéntricos randomizados controlados, muchos de los cuales han sido objeto de revisiones sistemáticas.

El tratamiento con surfactante, si se administra profilácticamente [40] o como terapia de rescate [41] a los neonaos con ó en riesgo de desarrollar SDR, reduce el riesgo de neumotórax (pérdida de aire pulmonar) y muerte neonatal. Los estudios clínicos se han centrado en determinar la dosis óptima,  el momento (edad) de administración , el mejor método de administración y la mejor preparación de surfactante.

Muchos de los estudios iniciales se realizaron en una época de bajo uso de esteroides prenatales y de CPAP. Desde que Guías Europeas 2010 fueron reportadas varios estudios importantes han sido publicados que han vuelto a evaluar el rol de la profilaxis con surfactante en la era actual del soporte respiratorio no invasivo precoz.

Dosis de Surfactante

Un equipo (team)  experimentado de reanimación / estabilización neonatal es esencial para la administración de surfactante. Al menos 100 mg / kg de fosfolípido se requiere / [42], pero hay datos farmacocinéticos y clínicos que sugieren que 200 mg / kg tienen una vida media más larga [43] y una mejor respuesta aguda [44].

Si se requiere reemplazo de surfactante, la administración lo más precoz posible mejora la sobrevida , pero ésto con la salvedad de que no existe una prueba predictiva confiable para determinar si un neonato individual está en riesgo de desarrollar SDR grave y si el proceso de intubación en sí puede ser perjudicial . Durante muchos años la profilaxis con surfactante para prematuros extremos se consideró que ofrece las mejores posibilidades de sobrevida [45].

Estudios clínicos más recientes demuestran que con una política de inicio precoz de CPAP y  administración de surfactante selectiva más que de rutina los neonatos pueden evolucionar mejor, evitando en algunos la intubación por completo y con tasas reducidas de muerte ó enfermedad pulmonar crónica en el grupo CPAP [37, 46, 47]. Sin embargo, hay que tener en cuenta que los RN en estos estudios fueron reclutados antes del parto y por lo tanto nacieron en óptimas condiciones, con una alta tasa de uso de esteroides prenatales. Estos resultados pueden no ser generalizables a todos los neonatos ni a situaciones específicas dentro de instituciones individuales [48]. Todavía habrá RN que requieren intubación para estabilización en la sala de partos y a ellos se les debe administrar surfactante antes de que el diagnóstico de SDR haya sido confirmado radiológicamente.

La mayoría de los estudios clínicos utilizan instilación de bolo a través de un tubo endotraqueal como método estándar para la administración de surfactante, con los neonatos mantenidos en VM.  La VM puede ser evitada ttilizando la técnica "Insure" (intubar - surfactante - Extubar a CPAP)  y se ha demostrado en estudios randomizados controlados que este método disminuye la necesidad de VM y la subsiguiente displasia broncopulmonar (DBP) [49, 50].  Mentras antes se tome la decisión de utilizar la técnica Insure , mayor es la posibilidad de evitar la ventilación, aunque se utilizará más surfactante [51].   Se requiere considerar la necesidad de sedación para intubación electiva, pero puede aumentar el riesgo de apnea y sigue siendo un área de considerable debate [52].

Más recientemente se han desarrollado técnicas para administrar surfactante intratraquealmente evitando la intubación intratraqueal tradicional mediante el uso de un catéter fino con el neonato respirando espontáneamente en CPAP, y estos métodos han demostrado ser prometedores en términos de lograr una respuesta clínica sin pasar un tubo endotraqueal o el uso de VM, aunque no han sido demostrados hasta ahora mejores efectos sobre el outcome a largo plazo [53, 54]. La administración de surfactante ahora es posible con los nebulizadores de membrana modernos y ésto se está estudiando como una alternativa para neonatos con SDR manejados en CPAP [55].

Después de la administración de surfactante puede haber , después de un período de tiempo variable,  necesidad de una dosis adicional de surfactante. En los estudios randomizados 2 dosis son mejores que una sola dosis [56] y un estudio con alfa poractant mostró que hasta 3 dosis en comparación con una dosis única redujo mortalidad (13 versus 21%) y escapes aéreos pulmonares (9 versus 18% ) [57].  Es práctico utilizar un programa de dosificación flexible, basando el momento de dosis repetidas en la condición clínica del neonato y requerimientos de oxígeno y hay datos farmacocinéticos que apoyan este enfoque [58]. El uso repetido de la técnica Insure también puede ser adecuado para algunos RN con SDR que se están manejando en CPAP, pero que tienen auento de los requerimientos de oxígeno [59].

Preparados de Surfactante

Hay varias preparaciones de surfactante diferentes que han sido autorizadas para su uso en recién nacidos con SDR incluyendo productos sintético (libre de proteínas) y natural (derivado de pulmones animales) . Los surfactantes disponibles actualmente en Europa se muestran en la tabla 2.

Tabla 2.-  Surfactante preparations licensed in Europe in 2013

Los surfactantes naturales son superiores a las preparaciones sintéticas, que sólo contiene fosfolípidos en la reducción de escapes aéreos pulmonares y mortalidad [60]. Pequeños estudios que compararon el Poractant alfa de origen porcino y el Beractant de origen bovino como terapia de rescate muestran mejorías más rápidas en la oxigenación con el primero [61, 62]. En general hay una ventaja en la sobrevida cuando una dosis de 200 mg / kg de alfa poractant se compara con 100 mg / kg de beractant ó 100 mg / kg de poractant alfa para tratar SDR [44].  Surfactantes sintéticos de nueva generación que contienen análogos de proteína de surfactante parecen funcionar mejor que los surfactantes sintéticos de mayor edad y en la actualidad se están evaluando en estudios clínicos [63, 64]. Preparaciones de surfactante que contienen budesonida también se han desarrollado y están sometidos a evaluación para determinar si la adición de esteroides reducirá la incidencia de DBP [65].

Recomendaciones

1. Los RN con SDR deben recibir una preparación de surfactante natural (A).

2. Una política de surfactante de rescate precoz debe ser el estándar, pero hay ocasiones en las que el surfactante se debe administrar en la sala de partos, tales como los prematuros extremos en los que la madre no ha tenido esteroides prenatales ó aquellos que requieren intubación para la estabilización (A).

3. Los RN con SDR  deben recibir surfactante de rescate precoz en el curso de la enfermedad. Un protocolo sugerido sería tratar a los bebés < 26 semanas de gestación cuando los requerimientos de FiO 2 > 0,30 y  en RN > 26 semanas cuando los requerimientos de FiO 2 son > 0,40 (B).

4. Poractant alfa en una dosis inicial de 200 mg / kg es mejor que 100 mg / kg de  poractant alfa ó beractant para el tratamiento de SDR (A).

5.  Considerar la técnica Insure .  Los neonatos más maduros a menudo pueden ser extubados a CPAP nasal ó ventilación con presión nasal positiva intermitente (VPPIN) inmediatamente después de surfactante y se requiere hacer un juicio clínico en cuanto a si un bebé en particular va a tolerar esto (B).

6. Una segunda  y  a veces una tercera dosis de surfactante debe administrarse si existe evidencia de SDR en curso, tal como la necesidad de oxígeno persistente y la necesidad de VM (A).

Suplementación de O2 después de estabilización

El exceso de exposición al oxígeno suplementario está claramente vinculado con el desarrollo de retinopatía del prematuro y, en menor medida de DBP [66, 67]. Las fluctuaciones en la saturación de oxígeno también se asocian con una mayor incidencia de la retinopatía del prematuro [68]. Recientemente se llevaron a cabo varios estudios grandes para determinar si un límite inferior de SpO2 target es eficaz y seguro randomizando RN a saturaciones traget de 85-89% ó 91-95%. El primero de estos estudios que está por publicarse mostró el grupo con objetivo de saturación baja tenía una reducción a la mitad de tasa de retinopatía del prematuro en los sobrevivientes pero un aumento del 4% en el riesgo de mortalidad [69]. Un meta-análisis provisional de los datos de 2.631 neonatos que incluían los de los estudis del Reino Unido, Australia y Nueva Zelanda BOOST II   confirmó este hallazgo, aunque el aumento de la mortalidad sólo se encontró en los nacidos con menos de 27 semanas de gestación.  70].   Se esperan datos de seguimiento a largo plazo pero mientras tanto es prudente recomendar mantener saturaciones en el rango target más alto [71].

Recomendaciones

1. En los prematuros que reciben oxígeno, el objetivo de saturación debe ser entre 90 y 95% (B).

2. Después de dar surfactante se debe evitar un peak hiperóxico por disminución rápida de FiO 2 (C).

3. Las fluctuaciones en la SaO2 se deben evitar en el período postnatal (C).

Soporte respiratorio No - Invasivo

El soporte respiratorio no invasivo puede ser definido como cualquier forma de asistencia respiratoria que no se entrega a través de un tubo endotraqueal. Incluye CPAP, varios tipos de ventilación proporcionada por cánulas ó máscaras nasales blandas que se conocen colectivamente como "ventilación nasal con presión positiva intermitente " (VPPIN) y oxígeno húmedo entregado por flujo cánulas nasales de alto flujo  [72].   Estos métodos se utilizan actualmente ahora si es posible como sustituto de VM en neonatos con SDR ya que son menos perjudiciales para el pulmón [73].   Mientras más precoz se aplique la CPAP mayor es la posibilidad de evitar  VM y cuando se aplica CPAP a partir del nacimiento reduce la necesidad de tratamiento con surfactante y VM [36, 37,74 ]  y la necesidad de traslado a Unidades terciarias de neonatos con SDR leves puede ser evitada . [75].

CPAP reduce la necesidad de reintubación si se aplica después de la extubación de VM y al menos 5 cm H 2 O de presión parece ser necesaria para lograr ésto [76]. No hay evidencia hasta la fecha de cualquier diferencia en los outcomes a largo plazo entre los distintos dispositivos que se utilizan para proporcionar CPAP nasal [77, 78]. Sin embargo, la interfaz puede ser importante, siendo mejores las cánulas binasales cortas que las cánulas simples más largas y un pequeño estudio sugirió que las máscaras nasales pueden ser mejor en la prevención de la reintubación [79, 80].

VNPPI se ha convertido en una alternativa popular a la terapia CPAP en los últimos años [72, 73]. Puede haber importantes ventajas fisiológicas de la VNPPI sobre la CPAP nasal [72].  Existe una considerable heterogeneidad en los métodos empleados para entregar VNPPI . Sin embargo, tres estudios pequeños de VNPPI  sincronizada versus CPAP   siguientes a extubación sugirieron que la VNPPI reduce la necesidad de reintubación [72, 81] y puede ser más eficaz que la CPAP nasal en el tratamiento de apnea sin influir en los outcomes a largo plazo [72]. VNPPI también se ha utilizado como el modo primario de proporcionar soporte respiratorio con alguna evidencia de outcome respiratorio mejorado [82, 83].

La sincronización de la ventilación nasal con los esfuerzos respiratorios propios del niño no parece influir en su eficacia [84].  El  estudio VNPPI fue un gran estudio randomizado multicéntrico internacional  impulsado para estudiar el importante outcome de DBP,  reclutando 1.009 neonatos de extremo bajo peso al nacer,   y no mostró diferencias entre los neonatos randomizados a VNPPI  comparado con CPAP [84].
Cánulas nasales de alto flujo también se han utilizado como una alternativa viable a la CPAP en prematuros en algunos centros a pesar de la falta de eficacia y seguridad de estudios randomizados controlados de alta calidad [85-87]. Si se utiliza como una alternativa a la CPAP, se usa un flujo de 2-4 l / min de mezcla de gas humidificado en RN < 1 kg y 4-6 l / min en RN de más peso. Cánulas nasales de alto flujo a velocidades de flujo > 2 l / min generarán un nivel  incuantificable de la presión positiva al final de la espiración (PEEP) y este método de asistencia respiratoria no invasiva debe ser evaluado adecuadamente en comparación con CPAP antes de poder hacer recomendaciones firmes [87].

Recomendaciones

1.  CPAP debe iniciarse desde el nacimiento en todos los RN en riesgo de RDS, tales como aquellos con gestación < 30 semanas que no necesitan VM , hasta que su estado clínico se pueda evaluar (A).

2.  El sistema para entregar CPAP es de poca importancia; sin embargo, la interfaz debe ser cánulas nasales dobles cortas o máscara y una presión inicial de al menos 6 cm H 2 O se debe aplicar (A). El nivel de CPAP puede entonces ser individualizado en función de la condición clínica, la oxigenación y perfusión (D).

3. CPAP con surfactante de rescate precoz debe ser considerado el tratamiento óptimo para RN con SDR (A).

4. Una prueba con VNPPI se puede considerar para reducir el riesgo de fracaso de extubación en neonatos que fallan en CPAP; sin embargo, ésto  puede no ofrecer ninguna ventaja significativa a largo plazo (A).

Estrategias de VM

El objetivo de VM es proporcionar gases en sangre aceptables con mínimo riesgo de lesión pulmonar, deterioro hemodinámico y otros eventos adversos tales como hipocarbia, que se asocia con deterioro neurológico. Aunque VM es dañina para los pulmones, es necesaria en un número significativo de prematuros con SDR que fallan en CPAP.  La VM puede ser proporcionada por la ventilación convencional con presión positiva intermitente (IPPV) ó ventilación de alta frecuencia oscilatoria (VAFO). Ventiladores modernos con sensores y software de flujo permiten la sincronización y el control del volumen corriente que están entregando. La técnica es más importante que el modo de ventilación, siendo igualmente efectivas VAFO y IPPV convencional y debe emplearse el método que sea más exitoso en un paciente individual [88]. VAFO puede ser útil como terapia de rescate en neonatos con insuficiencia respiratoria grave  en lugar de IPPV en términos de reducción de las fugas de aire, pero puede aumentar el riesgo de hemorragia intraventricular [89].

El objetivo de VM es estabilizar el pulmón después del reclutamiento para volumen pulmonar óptimo con PEEP adecuada ó presión de distensión continua en VAFO para mantener el pulmón abierto durante todo el ciclo respiratorio. Todos los modos de VM pueden inducir lesión pulmonar. La lesión pulmonar en el corto plazo puede causar escape aéreo como neumotórax ó enfisema intersticial pulmonar y en el largo plazo puede resultar en DBP.

Para encontrar la PEEP óptima en ventilación convencional cada cambio incremental significativo de PEEP debe ser evaluado mediante el examen de las respuestas en FiO 2 y los niveles de CO2 y con observación de la mecánica pulmonar. La presión de distensión continua óptima en VAFO es de aproximadamente 1-2 cm de H20 por encima de la presión de cierre identificada por el deterioro de la oxigenación durante reducciones graduales en la presión de las vías respiratorias [90].  Debe considerarse sobredistensión si el neonato se está deteriorando en VM después de la administración de surfactante ó en cualquier momento cuando un aumento de la presión media de la vía aérea es seguido por aumento de requerimiento de oxígeno. Siempre debe evitarse la Hipocarbia ya que ésta se asocia con un mayor riesgo de DBP y leucomalacia periventricular [91, 92].

Parece ser mejor una estrategia de proporcionar VM sincronizada con volumen corriente objetivo para prevención de la mortalidad y DBP en recién nacidos con asistencia respiratoria mecánica [93, 94]. Un volumen tidal inicial prefijado de 4-5 ml / kg debe ajustarse de acuerdo a PaCO2 y al manejo respiratorio propio del recién nacido. El volumen corriente requerido aumentará a mayor edad postnatal especialmente en neonatos de peso extremadamente bajo al nacer [95].

Cuando se logra intercambio de gases satisfactorio y está presente el impulso respiratorio espontáneo debe iniciarse weaning inmediatamente. Los RN con SDR deben ser destetados agresivamente hacia extubación a CPAP siempre y cuando sea clínicamente seguro y tengan gases sanguíneos aceptables [96].

La extubación puede ser exitosa desde 6 - 7 cm H2O de presión media de vía aérea en los modos convencionales y de 8 - 9 cm H2O de presión de distensión continua en VAFO, incluso en los bebés más inmaduros. Mantener los neonatos muy prematuros estables con baja frecuencia respiratoria de VM por períodos más largos no mejora las probabilidades de éxito de la extubación [97]. El uso de ventilación sincronizada con volumen tidal objetivo (target) y presión de soporte permite el weaning de presión inspiratoria peak (PIP)  de forma automática después de la terapia surfactante y evitará hipocarbia y lesión pulmonar y acorta la duración de VM [98].

Existen vínculos claros entre VM a través de un tubo endotraqueal y posterior desarrollo de DBP y secuelas del neurodesarrollo [99]. Varias estrategias se han empleado específicamente para mejorar el éxito de la ventilación no invasiva y acortar la duración de la VM , incluyendo terapia de cafeína,  hipercapnia permisiva y el uso de esteroides postnatales.

Terapia con Cafeína

Las metilxantinas se han utilizado durante mucho tiempo para tratar la apnea del prematuro y para facilitar la extubación exitosa de la VM.  El estudio de Cafeína para Apnea de Prematuridad (CAP) abordó la cuestión de los efectos a largo plazo del tratamiento con cafeína neonatal randomizando 2.006 RN < 1250 g de peso al nacer a cafeína ó placebo en los primeros 10 días de vida y continuando hasta que el médico determina que la terapia ya no era necesaria. Los RN asignados a cafeína salieron de ventilación una semana antes que los asignados a placebo, con una reducción significativa correspondiente en DBP [100].

El seguimiento a los 18 meses también mostró mejores outcomes para los RN tratados con cafeína con una reducción de outcome combinado de muerte o discapacidad neurológica y reducción de parálisis cerebral y retraso cognitivo [101]. A los 5 años, las diferencias ya no fueron significativas, pero es tranquilizador que no hubo aparición de efectos adversos a largo plazo  en el desarrollo [102].  Los RN que estaban en VM y habían comenzado cafeína precozente parecían tener el mayor beneficio [103]. La cafeína debe ser parte del cuidado de rutina para RN muy prematuros con SDR para facilitar la extubación y reducir DBP [104].

Hipercarbia permisiva

Aunque falta aún evidencia clara de beneficio a largo plazo [105],  tolerar niveles más altos de PaCO 2 puede conducir a disminución de tiempo de VM y ahora es una práctica aceptada [106].  La implementación de un protocolo de weaning de ventilación que permita un grado de hipercapnia puede resultar en extubación más precoz y reducción global en la duración de VM [107]. Tolerar niveles de pH hasta 7,22 durante los primeros 5 días y hasta 7,20  posteriormente se usó en este protocolo y es ampliamente aceptado.

Esteroides Postnatales

El manejo de DBP está fuera del ámbito de esta guía; sin embargo, algunos RN con SDR que requieren intubación pueden desarrollar lesión pulmonar e inflamación y llegar a ser dependientes de VM.  La dexametasona es efectiva en facilitar la extubación y reducir la DBP pero se asocia con efectos adversos significativos a largo plazo, incluyendo un mayor riesgo de parálisis cerebral cuando se utiliza durante la primera semana de vida [108, 109]. Cuanto mayor es el riesgo de DBP, entonces lo más probable es que los beneficios de los esteroides serán mayores que los riesgos [110]. El tratamiento con esteroides muy precoz y el tratamiento con dosis altas no se puede recomendar.

Las recomendaciones de la Academia Americana de Pediatría 2010  son que dosis bajas de dexametasona (< 0,2 mg / kg por día)  deben ser consideradas en los RN que permanecen dependientes del ventilador después de 1-2 semanas de edad [111] .  También hay evidencia de series de casos que dosis mucho más bajas de dexametasona (0,05 mg / kg / día) pueden ser eficaces en facilitar la extubación [112, 113]. La hidrocortisona también se utiliza en algunos centros para facilitar la extubación ya que se afirma que tiene menos potencial de efectos adversos [114].

Recomendaciones

1. VM se debe utilizar para apoyar neonatos cuando otros métodos de apoyo respiratorio han fracasado (B). Duración de la VM debe reducirse al mínimo para reducir su efecto perjudicial en el pulmón (B).

2. Debe emplearse ventilación apuntada a volumen corriente dado que ésta acorta la duración de la ventilación y reduce DBP (A).

3. VAFO puede ser útil como terapia de rescate (B).

4. Cuando se esté haciendo weaning de VM es razonable tolerar un moderado grado de hipercapnia, siempre que el pH se mantenga por encima de 7.22 (B).

5. Evite hipocarbia ya que ésta se asocia con un mayor riesgo de DBP y leucomalacia periventricular (B).

6. La cafeína se debe utilizar en los RN con apnea y para facilitar el destete de VM (A). La cafeína también se debe considerar para neonatos con alto riesgo de necesitar VM, como los < 1.250 g de peso al nacer que están siendo  manejados en asistencia respiratoria no invasiva (B).

7. Un curso corto de dexamentasona a dosis baja ó muy baja se debe considerar para facilitar la extubación en los RN que permanecen en VM después de 1-2 semanas (A).

Tratamiento profiláctico para sepsis

Neumonía congénita puede imitar SDR y el organismo más común es el estreptococo del grupo B, aunque Escherichia coli y otros organismos también pueden ser responsables. Por esta razón se ha considerado buena práctica hacer screening a todos los RN con SDR  realizando hemocultivos, así como la búsqueda de otra evidencia de sepsis tales como neutropenia ó proteína C reactiva elevada e iniciar terapia con antibióticos, mientras se esperan los resultados. Este enfoque de terapia antibiótica de rutina es discutible ya que no hay evidencia para apoyarla y antibióticos empíricos prolongados en prematuros se asocian con outcomes adversos, incluyendo NEC [115, 116].  En las mujeres que se sabe que están colonizadas con estreptococo del grupo B, el riesgo de sepsis de inicio precoz se puede reducir mediante la administración de profilaxis antibiótica intraparto, aunque existe preocupación de un alto riesgo de sesgo en los estudios publicados y no se ha demostrado aún ningún efecto sobre la mortalidad [117].

En la actualidad se considera razonable no usar antibióticos de rutina en los recién nacidos prematuros con SDR en casos de bajo riesgo tales como parto planificado por cesárea electiva. Para los que se inician antibióticos, debe usarse el curso más corto posible  mientras se busca la evidencia de ausencia de sepsis [116, 118].

Profilaxis antifúngica de rutina con fluconazol ó nistatina también se ha defendido en los últimos años para reducir el riesgo de infección micótica invasiva en neonatos < 1000 g de peso al nacer, aunque la incidencia de esta complicación en la mayoría de los centros es muy baja. [119, 120].

Recomendaciones

1. A menudo se inician antibióticos en neonatos con SDR  hasta que la sepsis se haya descartado, pero deben establecerse políticas para acotar el espectro y reducir al mínimo la exposición innecesaria. Un régimen común incluye penicilina o ampicilina en combinación con un aminoglucósido (D). Los antibióticos deben detenerse tan pronto como sea posible una vez que la sepsis se ha excluído (C).

2. En unidades con una alta tasa de infección fúngica invasiva se recomienda profilaxis con fluconazol en RN < 1000 g de peso al nacer ó  ≤ 27 semanas de gestación, a partir del día 1 de vida con 3 mg / kg dos veces por semana durante 6 semanas (A).

Cuidado de soporte

Para tener el mejor outcome en RN con SDR es esencial que tengan cuidado de apoyo óptimo, incluyendo mantenimiento de una temperatura corporal normal, manejo adecuado de líquidos, buen apoyo nutricional y soporte de la circulación para mantener presión arterial y perfusión tisular adecuadas.

Temperatura, líquidos y manejo nutricional

Se pueden utilizar calentadores radiantes para la estabilización inicial en la sala de partos y para accesibilidad en la unidad de cuidados intensivos neonatales. Sin embargo, en comparación con las incubadoras,  se producen pérdidas insensibles de agua aumentadas incluso si se utiliza un tunel de acrílico y la duración de su uso se debe mantener a un mínimo [121]. En prematuros en incubadoras la utilización de temperatura de piel servo-controlada a 36,5 ° C disminuye la mortalidad neonatal [122].

Los prematuros deben ser mantenidos en incubadoras con humedad relativa alta (60- 80%) para reducir la pérdida insensible de agua, aunque hay una escasez de datos de estudios clínicos y una amplia variación en la práctica entre las unidades [123]. Cada vez más, el contacto piel a piel y el método canguro se están utilizando como un medio para mantener la temperatura para maximizar la experiencia de la vinculación materno-infantil, incluso en RN en VM [124, 125].
En la atención neonatal,  el manejo de líquidos es importante, pero no influencia el curso del SDR. La mayoría de los protocolos incluyen un régimen de aporte precoz de fluído fijo con aumento progresivo de los volúmenes durante los primeros pocos días suplementado con manejo individualizado, teniendo en cuenta el balance hídrico, cambio de peso y los niveles séricos de electrolitos. Modesta restricción del aporte de líquidos aumenta la pérdida de peso precoz, pero tiene un efecto positivo en la reducción de conducto arterioso persistente  (PDA) y NEC [126]. No hay evidencia que apoye el uso de diuréticos en SDR [127]. Una pérdida de peso postnatal es esperable durante los primeros días, pero puede ser influenciada por el manejo nutricional precoz.

Debe iniciarse nutrición intensiva debe iniciarse desde el nacimiento, ya que se sabe que reduce la pérdida de peso postnatal y minimiza la restricción del crecimiento postnatal a más largo plazo. Inicialmente, los volúmenes de alimentación enteral serán limitados, por lo que los nutrientes deben darse como nutrición parenteral para proporcionar suficiente energía y aminoácidos para prevenir un balance negativo y promover crecimiento temprano mediante el aumento de la síntesis de proteínas y retención de nitrógeno [128-131].

Tan pronto como sea posible, alimentación enteral mínima ó alimentación "trófica", usando 10-20 ml / kg / día de leche materna, debe ser proporcionada para mejorar la maduración y la función del tracto gastrointestinal. Las revisiones Cochrane no muestran un aumento en el riesgo de NEC con la alimentación trófica, inicio más precoz de la alimentación ó más rápido avance de las alimentaciones [132-134].  Si no está disponible leche de la propia madre, entonces leche materna de donante puede ser mejor que la fórmula para el inicio de la alimentación, ya que reduce el riesgo de NEC [135].

Recomendaciones

1. La temperatura corporal debe mantenerse en 36,5 - 37,5 ° C en todo momento (C).

2. En la mayoría de los RN se debe comenzar con líquidos por vía intravenosa 70 a 80 ml / kg / día, mientras se mantienen en incubadora humidificada, aunque algunos RN muy inmaduros pueden necesitar más (D).

3. Los fluídos deben adaptarse individualmente de acuerdo con los niveles de sodio en suero y de la pérdida de peso (D).

4. El aporte de sodio debe restringirse durante los primeros días de vida y se inician después del inicio de la diuresis con un cuidadoso monitoreo del balance de líquidos y electrolitos (B).

5. La nutrición parenteral debe iniciarse en el día 1 para evitar la restricción del crecimiento y rápidamente aumentar a 3,5 g / kg / día de proteína y 3,0 g / kg / día de los lípidos según tolerancia (C).

6. Alimentación enteral mínima también debe iniciarse desde el primer día (B).

Manejo de Presión arterial, Perfusión y Ductus Arterioso persistente

La reducción del flujo sanguíneo sistémico y el tratamiento de la hipotensión son importantes predictores de mal pronóstico a largo plazo [136, 137]. En los recién nacidos prematuros la presión arterial y el flujo sanguíneo sistémico no están estrechamente correlacionadas, especialmente durante la circulación de transición en los primeros 3 días de vida [138, 139]. Las mediciones del flujo sanguíneo cerebral son similares en neonatos de extremo bajo al nacer hipotensos comparados a normotensos [140]. Hay falta de datos para determinar qué valores de presión arterial normales deberían ser aceptables pero, como guía, muchos médicos tratan de mantener la presión arterial media por encima de la edad gestacional en semanas [141]. Hay un movimiento para evaluar el flujo sanguíneo sistémico con mayor precisión utilizando una combinación de exploración clínica y ecocardiografía funcional para determinar si la presión arterial baja está afectando la perfusión tisular y así ayudar a determinar si es necesario un tratamiento para la hipotensión [137, 138, 141].

La reducción del flujo sanguíneo sistémico e hipotensión durante SDR pueden estar relacionados con hipovolemia, grandes ductus ó shunts auriculares de izquierda a derecha o disfunción miocárdica. Conocer la causa puede indicar el tratamiento más adecuado. Hipovolemia precoz puede ser minimizada al retrasar el pinzamiento del cordón. La práctica de bolos de solución salina se ha cuestionado dado que el bolo se distribuye rápidamente al espacio extravascular y puede aumentar el edema pulmonar [142]. La expansión de volumen con 10 a 20 ml / kg de solución salina normal, en lugar de coloide, se puede considerar cuando se ha confirmado hipovolemia por ecocardiografía o si la causa no está claramente establecida [143, 144].

La dopamina es más efectiva que la dobutamina para tratar la hipotensión en los recién nacidos prematuros en términos de outcome a corto plazo [145], aunque la dobutamina puede ser una opción más racional en el ámbito de la disfunción miocárdica y del bajo flujo sanguíneo sistémico. La hidrocortisona puede usarse también para el tratamiento de la hipotensión después de que el tratamiento convencional ha fallado [146]. Se planean más estudios para definir los umbrales de intervención en la hipotensión neonatal y para averiguar cómo el tratamiento de hipotensión influencia los outcomes a largo plazo [147]. La milrinona no parece mejorar la perfusión en esta población [148].Los fármacos utilizados para apoyar la presión arterial en neonatos se muestran en la tabla 3.
 

Tabla 3.- Fármacos usados para tratar la hipotensión en prematuros.

La mantención de una adecuada concentración de hemoglobina circulante (Hb) es también importante. El clampeo tardío del cordón mejorará el hematocrito precoz. Valores normativos de todos los índices hematológicos calculados a partir de grandes bases de datos se han publicado recientemente [149].

El estudio PINT mostró que concentración de Hb target 1-2 g / dl  más baja en neonatos de extremo bajo peso al nacer resultó en una menor necesidad de transfusión de sangre y no hay diferencia en el outcome a corto plazo [150]. Sin embargo, diferencias a largo plazo en los resultados cognitivos han dado lugar a preocupaciones acerca de los protocolos restrictivos de Hb y se necesita más investigación [151, 152].

El DAP puede proporcionar problemas clínicos para los neonatos muy prematuros con SDR. No hay evidencia convincente en la actualidad para hacer recomendaciones significativas sobre cuándo tratar el DAP , pero los inhibidores de la ciclooxigenasa (indometacina o ibuprofeno) deben ser considerados cuando hay mala perfusión, un gran shunt izquierda a derecha y un RN para el cual el weaning del soporte respiratorio es problemático. La indometacina profiláctica reducirá DAP y hemorragia intraventricular pero no hay ninguna diferencia en el outcome a largo plazo [153]. La eficacia de la indometacina y el ibuprofeno son equivalentes, aunque el ibuprofeno pueden tener menos efectos adversos [154]. Ibuprofeno oral también es eficaz para el cierre del DAP [155]. Hay una asociación observada entre la ligadura quirúrgica y un mayor riesgo de efectos adversos a largo plazo; sin embargo, no está claro si ésto es un resultado directo de la cirugía o debido a las complicaciones ocurridas mientras se espera para ella . [156].

Recomendaciones

1. Se recomienda el tratamiento de hipotensión arterial cuando ella se confirma por evidencia de mala perfusión tisular (C).

2. Debe mantenerse concentración de Hb dentro de límites normales (D). Un umbral Hb sugerido para RN en asistencia respiratoria es de 12 g / dl en la semana 1,   11 g / dl en la semana 2 y    9 g / dl después de 2 semanas de edad.

3. Si se toma una decisión para intentar el cierre terapéutico del DAP  ,  la indometacina o ibuprofeno han demostrado ser igualmente eficaces, aunque hay menos evidencia de insuficiencia renal transitoria o NEC con ibuprofeno (A).

Tabla 4.- Resumen de Recomendaciones

Consideraciones misceláneas

Aunque el SDR es principalmente una enfermedad de los prematuros, puede ocurrir en los nacidos a térmno ó cercanos a término.  El SDR debe considerarse como diagnóstico diferencial en cualquier RN con dificultad respiratoria precoz y el tratamiento con surfactante considerado como parte del manejo [157].

En raras ocasiones, los RN con SDR pueden sufrir de enfermedades genéticas, tales como deficiencia de proteína de surfactante tipo B ó deficiencia ABCA3 que son difíciles de manejar y más allá del alcance de estas guías [158].

El surfactante también se da a veces en situaciones distintas de SDR . Los prematuros con SDR en ocasiones desarrollan hemorragia pulmonar masiva, sobre todo en presencia de un gran DAP.  Terapia de reemplazo de surfactante adicional parece mejorar la oxigenación, aunque no hay buenos estudios randomizados para apoyar ésto [159]. El surfactante también parece mejorar la oxigenación en neonatos con neumonía congénita, aunque la respuesta es más lenta, más dosis pueden ser necesarias y no se han realizado estudios controlados randomizados adecuados para esta indicación [160, 161].

El tratamiento con surfactante también se ha administrado tarde en el curso de la enfermedad respiratoria enneonatos con DBP en evolución y ocurren mejoras agudos en la oxigenación pero el efecto no es sostenido [162]. A diferencia de los recién nacidos a término, varios grandes estudios controlados randomizados de óxido nítrico inhalado en recién nacidos prematuros con dificultad respiratoria, insuficiencia respiratoria hipóxica ó DBP precoz en evolución no han demostrado claros beneficios en términos de sobrevida ó de menor DBP [163, 164]. Hasta que se hayan realizado más estudios, el óxido nítrico inhalado no puede ser recomendado para la prevención de la DBP en los neonatos prematuros.

Recomendaciones

1. No deben realizarse cesárea electivas en embarazos de bajo riesgo  antes de las 39 semanas de gestación (B).

2. La terapia con óxido nítrico inhalado no es beneficiosa en el manejo de prematuros con SDR (A).

3. Tratamiento con surfactante se puede utilizar para mejorar la oxigenación tras una hemorragia pulmonar, pero puede no haber ningún beneficio a largo plazo (C).

4. Terapia de reemplazo del surfactante para DBP en evolución conduce a sólo beneficios a corto plazo y no se puede recomendar (C).

Conclusión

Las recomendaciones discutidas en detalle sobre cuidado prenatal,  estabilización en la sala de partos, asistencia respiratoria y surfactante y cuidado de apoyo se resumen en la tabla 4. Estas recomendaciones se basan en la evidencia disponible de estudios clínicos, revisiones sistemáticas y experiencia a fines de 2012. Estas deben ser actualizadas en 3 años, es decir, en 2016.