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Toma de muestra de orina en recién nacidos
Diciembre 2013
Una nueva técnica para
recolección rápida y segura de orina en neonatos
María Luisa Herreros Fernández, Arch Dis Child 2013;98:27–29.
Traducción : Dr Gerardo Flores Henríquez
Introducción
Se requieren muestras de
orina limpia para diagnosticar con precisión varias enfermedades en recién
nacidos , especialmente infecciones del tracto urinario (ITU) . En la literatura
se describen una amplia gama de intervenciones clínicas para la recolección de
orina, incluyendo métodos no invasivos e invasivos . La técnica no invasiva más
común es la recolección de orina utilizando bolsas estériles , lo cual se asocia
con incomodidad significativa del paciente y con la contaminación de las
muestras.
En los niños que carecen de control de esfínteres como los neonatos , la toma de
muestra de orina es difícil y requiere mucho tiempo y se requeren métodos
invasivos (cateterismo y aspiración con aguja de orina desde la vejiga ) .1,2
Hay algunas técnicas de estimulación que facilitan el vaciamiento de la vejiga
en situaciones de disfunción vesical.3 Se planteó la hipótesis
de que el uso de tales métodos en recién nacidos podría facilitar la toma de una
muestra de orina limpia . El objetivo de este estudio fue determinar la tasa de
éxito y la seguridad de una nueva técnica no invasiva para obtener muestras de
orina limpia en recién nacidos.
Métodos
Este fue un estudio de viabilidad y seguridad prospectivo realizado en el
Hospital Universitario Infanta Sofía, Madrid (centro secundario, con unidad
neonatal de 16 cunas) . El estudio se llevó a cabo durante 4 meses (enero-abril
de 2010). Los pacientes consistieron de 90 neonatos ingresados
consecutivamente menores de 30 días que necesitaban un análisis de orina
de acuerdo con su médico tratante.
los criterios de exclusión fueron: 1) mala alimentación, 2) deshidratación, (3) necesidad de muestra de orina estéril obtenida inmediatamente a través de método invasivo ó situación clínica que no permitía tiempo para obtener una muestra de orina 4) cualquier condición médica que no permitiera la manipulación y 5) la administración de medicamento antes de la recolección de orina. El comité ético de investigación clínica del Hospital Universitario La Paz, Madrid, España, aprobó este estudio.
Técnica
Dos personas (matronas y/o médicos entrenados) se requirieron para llevar a cabo
el procedimiento y una tercera para medir el tiempo demorado. Esta técnica
consiste de una combinación de ingesta de líquidos y maniobras de estimulación
de la vejiga no invasivas .
El primer paso es alimentar al pecho materno ó proporcionar una mamadera
apropiada para la edad y peso del recién nacido . En los neonatos
alimentados con fórmula, se proporcionaron 10 ml en el primer día de vida ,
aumentando en 10 ml por día durante la primera semana . Desde la segunda semana
en adelante , 25 ml / kg se administraron antes del inicio de la estimulación .
Veinticinco minutos después de la alimentación , los genitales del niño se
limpiaron cuidadosamente con agua tibia y jabón y secaron con gasa estéril.
Un recolector estéril se colocó
cerca del recién nacido con el fin de evitar la pérdida de muestras de orina .
Antes de realizar la técnica , se administró analgesia no farmacológica , tal
como succión no nutritiva ó jarabe de sacarosa al 2 %, para evitar / disminuir
el llanto.
El segundo paso consiste en sostener al neonato debajo de sus axilas , con sus
piernas colgando . Una examinador a continuación, inicia la estimulación de la
vejiga que consiste en golpecitos suaves en la zona suprapúbica a una frecuencia
de 100 golpes por minuto durante 30 s .
El tercer paso es la estimulación
de la zona paravertebral lumbar en la zona baja de la espalda con un ligero
masaje circular durante 30 s .
Ambas maniobras de estimulación se repiten hasta que se inicie la micción, y una
muestra de orina de mitad del chorro puede ser recogida en un recolector estéril
( figura 1).
El éxito se define como la
recolección de una muestra dentro de 5 min de iniciar las maniobras de
estimulación.
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Figura 1.- Técnica de estimulación para obtener muestra de orina limpia de segundo chorro en neonatos :
A) golpeteo gentil en área suprapúbica B) Estimulación de zona lumbar C) Recolección muestra 2° chorro en frasco estéril.
Variables
La variable principal fue la tasa
de éxito en la obtención de una muestra de orina de 2° chorro dentro de 5 min. Las
variables secundarias fueron el tiempo necesario para obtener la muestra y las
complicaciones. El tiempo de recolección de muestra se define como el tiempo desde
el inicio de procedimiento de estimulación (es decir, el golpeteo) hasta el
comienzo de la recolección de muestra.
Análisis
Se analizó el porcentaje de
intentos donde se obtuvo la orina ("éxito"), el tiempo para obtener la
muestra desde el inicio de la estimulación de la vejiga, la edad y el sexo. Las
variables categóricas (éxito, sexo) se expresan como tasas (%) y las
variables medibles (edad, tiempo) como media (desviación estándar), IC 95%,
mediana e IQR.
Las variables categóricas se compararon mediante χ2 , test de Pearson ó
test
exacto de Fisher. Las variables cuantitativas se compararon usando test t de Student
ó el test de Mann-Whitney. Todos los análisis estadísticos se
realizaron con software SPSS (v.17.0). se asumió significación al nivel del 5%
(p < 0,05)
Resultados
Noventa pacientes fueron
elegibles para el estudio. Las indicaciones para la recolección de orina fueron
ictericia neonatal (49), screening de infección (20), screening de citomegalovirus en recién nacidos de bajo peso al nacer (14) y
dilatación de pelvis renal (7). Diez pacientes fueron excluídos posteriormente debido a la
baja ingesta oral dejando 31 niñas y 49 niños.
Sus edades medias fueron 6,66 días para los varones y 6,23 días para las
niñas. Hubo una tasa de éxito de 86% (n = 69/80). El promedio de tiempo para
recolección de la muestra fue 57 s (DE 48,6), mediana 45 s y IQR 30 s . El
promedio de tiempo empleado en la recolección de la muestra en los hombres fue
60,48 s, mediana 55 s y IQR 30 s . Para niñas, el tiempo promedio fue 52,04 s, mediana 30 s y
IQR 30 s. La orina
se obtuvo a veces antes del final del primer ciclo de estimulación (< 60 s).
No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en relación con el sexo en la tasa de éxito, tiempo de recolección de la muestra ó complicaciones. No hubo complicaciones, pero llanto controlado ocurrió en 100% de los neonatos.
Discusión
Se presenta una nueva técnica
para obtener muestra de orina limpia de 2° chorro en recién nacidos , la cual que
tiene una alta tasa de éxito y un promedio de tiempo para obtención de orina de menos
de 1 min . La recolección de orina de 2° chorro es el método preferido
para adultos y niños mayores y es adecuada para el diagnóstico de UTI.1
Las ventajas de la
recolección de orina de 2° chorro y las dificultades para obtenerla
en recién nacidos llevó a los autores a desarrollar una técnica adecuada para este
grupo de edad . Los métodos invasivos para obtención de orina limpia (punción suprapúbica y sondaje vesical ) son agresivas y tienen una alta tasa de
fracaso en recién nacidos , debido a sus características anatómicas y patrón miccional irregular.
Los autores basaron el procedimiento
en las maniobras descritas para pacientes con disfunción vesical para
estimular el vaciamiento de la vejiga a través de
la contracción refleja del músculo detrusor.3 El músculo detrusor es inervado por
los nervios pélvicos parasimpáticos ( S2- S4) . El reflejo de micción medular es un simple arco reflejo .
Las paredes distendidas de la vejiga estimulan
fibras eferentes que van a la médula, el arco reflejo se produce en S2 -S4
y fibras aferentes estimulan el músculo detrusor que se contrae para orinar.
Este reflejo se inhibe de manera voluntaria y controlada en individuos
continentes por la corteza , pero no en recién nacidos . En recién
nacidos el reflejo puede ser gatillado como los autores proponen.
Los autores diseñaron una técnica
y protocolo de estimulación y realizaron un estudio
después de entrenamiento de médicos y matronas. Se demostró
que esta técnica es eficaz en la obtención de una muestra de orina en la mayoría
de los pacientes de una manera fácil , segura y rápida . Se evitaron cambios
de bolsa recolectora, largos tiempos de espera y técnicas invasivas.
Las limitaciones de este estudio incluyen la falta de grupo control.
Sin embargo, el tiempo para
obtener orina en otras series publicadas es mucho más largo. 4 Varios factores
pueden haber influenciado la eficacia de la técnica del presente estudio : personal capacitado
realizó el procedimiento y una ingesta de líquidos estandarizada favoreció el
inicio de la micción después de 20-30 min en este grupo de edad.5
Hasta donde se sabe, no hay otro método estandarizado para facilitar la micción
en neonatos. Esta técnica ha reemplazado el uso de bolsas recolectoras como
método de rutina para recién nacidos en el centro de los autores. También se evitaron
otros métodos invasivos y agresivos que conllevan un cierto riesgo (aspiración suprapúbica
ó cateterismos vesicales).
Conclusiones
Se describe un nuevo método para obtener
muestras de orina de 2° chorro en recién nacidos. Consiste en
alimentación, estimulación de la vejiga y masaje lumbar paravertebral. Se
demostró que la técnica es segura, rápida y eficaz. El discomfort y la pérdida
de tiempo por lo general asociados con los métodos de recolección por bolsa
recolectora se
pueden evitar, así como tambien las técnicas invasivas.
Referencias
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Whiting P, Westwood M, Bojke L, et al. Clinical effectiveness and cost- effectiveness of tests for the diagnosis and investigation of urinary tract infection in children: a systematic review and economic model. Health Technol Asses 2006;10:1–154.
Prasad RS, Smith SJ, Wright H. Lower abdominal pressure versus external bladder stimulation to aid bladder emptying in multiple sclerosis: a randomized controlled study. Clin Rehabil 2003;17:42–7.
Davies P, Creenwood R, Benger J. Randomised trial of a vibrating bladder stimulator—the time to pee study. Arch Dis Child 2008;93:423–4.
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