ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD
Para el cumplimiento de los Objetivos Sanitarios de la Década 2011-2020
4.1.- Disminuir la Mortalidad Perinatal
Análisis de Situación
La salud de las madres y los
recién nacidos se encuentran intrínsecamente relacionadas, de modo que
prevenir sus enfermadedes y muertes requiere la aplicación de
intervenciones que muchas veces los aborda de manera conjunta.
SI bien en Chile los indicadores clásicos de salud materna y perinatal
se mantienen dentro de buenos estándares, en los últimos años se ha
evidenciado algún grado de estancamiento. La meta propuesta en los
Objetivos Sanitarios de la década pasada, de reducir la mortalidad
materna a 12,0 por 100.000 Recién Nacidos Vivos (RNV), no fue cumplida,
y no existe seguridad en la consecución de la meta del Objetivo del
Milenio de 10,0 por 100.000 RNV al 2015.
Al analizar estos indicadores, se observa que un importante porcentaje
de estas muertes siguen siendo muertes prevenibles. La evidencia
reconoce que la prevención requiere optimizar la calidad de los procesos
de atención, en cuanto a acceso, oportunidad, competencias y tecnología
disponible (Bambra et al., 2009). La tasa de mortalidad materna se ha
mantenido relativamente estable en la década.
En el año 2000 fue de 18,7 por 100.000 RNV, equivalente a 49 muertes, con un leve aumento los años 2005 y 2006, (19,8 y 19,3, respectivamente). El 2008 alcanzó una tasa de 16,5 por 100.000 RNV (41 muertes) (DEIS). El envejecimiento poblacional de las mujeres en edad fértil, sumado a la postergación de la maternidad, ha producido un aumento de los nacimientos en mujeres de 40 o más años, lo que explica que las enfermedades concomitantes sean en la actualidad una causa importante de muerte materna en Chile. Según causa, el año 2008, la mayoría de estas muertes se debieron a: preclampsia-eclampsia (11 madres) y a enfermedades del aparato circulatorio (10 madres). En menor medida se presentaron embarazo ectópico, aborto y hemorragia obstétrica, que en total sumaron 7 muertes.
Respecto a la morbilidad durante el embarazo, en el año 2009, el 40,3%
de las embarazadas fueron referidas a Alto Riesgo Obstétrico (ARO) en el
nivel secundario. El motivo de esta derivación fue: cesárea anterior
(13,0%); diabetes mellitus (10%); Restricción de Crecimiento Intra
Uterino (RCIU) (6,8%); HTA–preclampsia (6,0%); amenaza de parto
prematuro (5,3%); sífilis (3,4%); y por otras patologías (55,3%) (DEIS,
2009).
La prevalencia de obesidad en
embarazadas de la red asistencial del Sistema Público alcanzó un 20% en
los años 2007- 009. La obesidad materna es un factor de riesgo
significativo en la gestación. Entre las complicaciones que se asocian a
ella se encuentran: síndrome metabólico; preeclampsia; enfermedad
hipertensiva del embarazo; diabetes gestacional; parto de pretérmino; y
muerte fetal in útero, entre otras (Catalano P., 2006). Además, la
obesidad aumenta el riesgo de parto por cesárea, de fracaso de parto
vaginal, de distocia de hombros y de desgarros (Cedergren M. et al.,
2005).
Cuando se examina el motivo de ingreso por urgencia a los servicios de
obstetricia del sector público, se aprecia gran heterogeneidad de
diagnósticos, sin embargo, destacan: preclampsia severa-eclampsia
(2,5%); HELLP (0,2%); parto prematuro (4,7%); hemorragia primer
trimestre (3,2%); hemorragia segundo trimestre (0,6%); hemorragia tercer
trimestre (0,8%) (DEIS, 2010). Por otra parte, la proporción de cesáreas
sobre el total de partos es un indicador de la calidad de la atención
materna perinatal. La OMS ha señalado que la tasa óptima de cesáreas se
encuentra entre 15 y 20% (OMS - OPS 2007), sin embargo, en el sistema
público de salud, las cesáreas representaron entre 35% a 37% del total
de partos, entre los años 2007 y 2010 (DEIS), mientras que en el sistema
privado, las cesáreas alcanzaron un 66% del total de partos del año 2009
(Superintendencia de Salud).
Respecto a la mortalidad perinatal, ha presentado un aumento gradual
tanto en la tasa de mortalidad fetal de 22 semanas y más (4,8 a 5,5 por
1.000 RNV) como en la tasa de mortalidad neonatal precoz (3,7 a 4,5 por
1.000 RNV) (DEIS, 2008). Según causa de muerte, el año 2008, de un total
de 2.167 muertes fetales, los porcentajes más altos correspondieron a:
complicaciones de la placenta, del cordón umbilical y de las membranas
(28,0%); hipoxia intrauterina no especificada (23,4%); y muerte fetal de
causa no especificada (13,9%). Las malformaciones congénitas tuvieron
una presencia menor (7,1%) (DEIS, 2008). El parto prematuro constituye
un poco más del 5% del total de partos en Chile. En términos generales,
el riesgo de muerte de un prematuro es 20 veces mayor que el de un RN de
término (MINSAL, 2010). Si se excluyen las malformaciones congénitas,
gran parte de la mortalidad perinatal (75%) ocurre en RN prematuros.
Sobre la salud del recién nacido, se destaca que el bajo peso al nacer
se presenta en el 5,9% de los nacimientos en Chile, muy correlacionado
al parto prematuro (2008, DEIS). Los nacidos de muy bajo peso de
nacimiento (menos de 1.500 g), representan el 1% del total de
nacimientos y contribuyen con un 43% de la mortalidad infantil. El RCIU
en los países de la región tiene una prevalencia que oscila entre el 12%
y el 17% de todos los RNV (CLAP/SMR, 2008); y presenta un riesgo de
asfixia siete veces superior, y una tasa de mortalidad perinatal ocho
veces mayor, cuando se los compara con los recién nacidos de peso
adecuado para la edad gestacional. Esto es aún más grave cuando se
asocia con prematurez. Es importante destacar que en Chile, a pesar de
los elevados indicadores de control de embarazo (99,4% al menos un
control), y de atención profesional del parto (99,8%), sigue siendo un
desafío mejorar el ingreso precoz al control del embarazo.
Ejemplo de ello es que aún nacen niños con sífilis. Según
información del sistema de Enfermedades de Notificación Obligatoria (ENO)
en el año 2008 se notificaron 68 RN con sífilis congénita y 376
embarazadas con sífilis. Junto a la sífilis congénita se encuentran
otras enfermedades infecciosas causante de morbimortalidad perinatal,
dentro de las cuales destaca el Síndrome de TORCH (Toxoplasma gondii,
Rubéola, Citomegalovirus, Herpes Virus, y otros). La prevalencia en
Chile de infección materna activa durante el embarazo por cualquier
agente es de 17%, ya sea por primoinfección o recurrencia. Esto sin
considerar la Enfermedad de Chagas y VIH/ SIDA. El riesgo de infección
transplacentaria es de 2%, mientras que el de infección perinatal es de
10%. Algunos de sus efectos son prevenibles como en el caso de la
rubéola, o bien pueden ser tratados cuando existe un diagnóstico precoz
(Valdés E. et al., 2005).
Otro factor importante a considerar, es la enfermedad invasiva del
recién nacido por estreptococo del grupo B. La transmisión se produce
desde la madre colonizada (20-30% de todas las mujeres embarazadas) al
hijo por vía transplacentaria, ascendente o, principalmente, durante el
trabajo de parto y parto. Aproximadamente el 50% de los recién nacidos
de las madres colonizadas serán a su vez colonizados durante el parto, y
el 2% de estos desarrollará una enfermedad invasiva. La incidencia de
sepsis precoz por estreptococo B en el recién nacido es variable, con un
rango entre 0,2 a 3,7 por 1.000 RNV, y la incidencia de sepsis tardía,
entre 0,3 a 1,8 por 1.000 RNV. La mortalidad se estima entre 2% y 5% en
niños de término, con un riesgo aumentado de hasta más de 25% en
prematuros (Cruz O. et al., 2008). El objetivo de la meta de
impacto seleccionada para esta etapa del ciclo vital corresponde a
disminuir la mortalidad perinatal. Este objetivo reúne tanto los
esfuerzos destinados a mejorar la atención obstétrica, como la del
recién nacido en etapa temprana.
A continuación se presenta la evolución y proyección de la tasa de mortalidad perinatal y la de sus componentes (tasa fetal tardía y tasa neonatal precoz).
Estrategias
En Chile las altas coberturas de atención profesional prenatal y del
parto se basan principalmente en la función desempeñada por la Atención
Primaria, como también por los equipos especializados en los niveles
secundarios y terciarios. Junto a estos se han implementado diversas
estrategias en la mejoría de la atención del embarazo, como por ejemplo
la elaboración de normativas. Entre ellas se pueden mencionar: manual de
lactancia materna; guía perinatal; guía de neonatología; manual de
atención personalizada en el proceso reproductivo; y normas de
regulación de fertilidad. Además se desarrolló el curso ALARM en
emergencia obstétrica el año 2008, con asesoría internacional, dirigido
a médicos obstetras y matronas/ es de la red asistencial del sistema
público. También se ha realizado capacitación y actualización continua
en atención integral del recién nacido a profesionales matronas de la
red asistencial del sistema público.
Dentro de la promoción y apoyo en lactancia materna, se inició la
acreditación de establecimientos amigos del niño y de la madre, y de
manera muy gravitante, se implementó la Política del Sistema Integral en
la Primera Infancia, la cual considera intervenciones dirigidas
específicamente a la gestación, entre muchas otras.
En todas estas iniciativas se ha contado en los últimos años con la
participación de actores relevantes, como la de la Sociedad Chilena
Obstetricia y Ginecología y la Sociedad Chilena de Neonatología. Por su
parte la CONALMA (Comisión Nacional de Lactancia Materna, conformada por
la UNICEF, Sociedades Científicas, Colegios Profesionales y
Universidades) ha asesorado de manera importante al MINSAL en la
promoción y apoyo a la lactancia materna. El Comité de Ministros por la
Infancia impulsó la formulación de la Política Infantil más arriba
mencionada, y que contó con la concurrencia de un trabajo intersectorial
con el Ministerio de Educación: JUNJI, Fundación INTEGRA, Ministerio de
Planificación y Municipios.
Para el cumplimiento de la meta de impacto se han identificado tres grupos de estrategias que se proponen, las cuales presentan sustento en la evidencia: (1) identificación y manejo oportuno de mujeres embarazadas que presentan factores de riesgo modificables; (2) acceso a diagnóstico y tratamiento oportuno y de calidad, de la patología materna y fetal tratable; y (3) un sistema que permita monitorear la morbimortalidad materno fetal mediante auditorías de muertes maternas y perinatales. Respecto al primer grupo de estrategias, se ha demostrado que la suplementación proteico-energética equilibrada estimula el crecimiento fetal y puede reducir el riesgo de muerte fetal y neonatal (Kramer M. et al., 2008). Del mismo modo, el suplemento preconcepcional del ácido fólico se asocia con una reducción del 50% a 70% en la incidencia de parto prematuro espontáneo temprano (Bukowski R. et al., 2009). Para el manejo de estos y otros factores, se plantea aumentar la cobertura de los controles preconcepcionales, al igual que el control por nutricionista en embarazadas con sobrepeso u obesidad. De igual manera, se plantea aumentar la pesquisa y derivación adecuada a niveles secundarios de atención, de aquellas gestantes con factores de riesgo.
El tamizaje de colonización por el estreptococo del grupo B, posee
evidencia de alto nivel, que señala que el cultivo ano- genital durante
el período prenatal tardío y la ampliación del manejo antibiótico contra
el estreptococos del grupo B y otras infecciones bacterianas graves en
la infancia temprana, pueden resultar medidas efectivas para reducir la
mortalidad perinatal (Yancey et al., 1996; Colbourn et al., 2007).
Respecto al segundo grupo de intervenciones, si bien la mayoría de las
embarazadas y fetos de alto riesgo que requieren cuidados especiales
pueden identificarse en la etapa prenatal, aproximadamente un 25% de
estas embarazadas no presentan factores de riesgo evidentes en dicha
etapa. Es por esto que todos los niveles de atención perinatales deben
estar preparados para diagnosticar situaciones de riesgo y entregar la
asistencia en los casos necesarios.
La formación y capacitación de equipos de salud de emergencia obstétrica permite una disminución en los errores médicos (Hounton et al., 2009; Joost et al., 2008), una mejora en el acceso a atención obstétrica de emergencia y una disminución en la mortalidad materna. Mediante cursos de actualización, idealmente certificados y altamente supervisados, también es posible disminuir la letalidad del recién nacido (Dumont et al., 2009; Hounton et al., 2009) y proveer una mejoría sostenida en la gestión clínica (Birch et al., 2007).
Junto con esto, se debe disponer de un sistema de transporte bien equipado y con personal altamente capacitado para trasladar a la embarazada y recién nacido que lo requiera. Siempre que sea posible, debe preferirse el transporte prenatal de la madre y facilitar el nacimiento en un centro de mayor complejidad (Novoa M. et al., 2009). En la actualidad la Guía Perinatal vigente, del año 2003, no define los estándares de transporte perinatal, ni tampoco los de una red obstétrica equipada para manejo del alto riesgo obstétrico y neonatal.
En el último grupo de estrategias, se reafirma la necesidad de mejorar
la cobertura de auditorías de las muertes maternas, perineales y de
parto prematuro, ya que son un importante elemento para la
identificación de las causas evitables de muerte, principalmente las
perinatales (Kidanto et al., 2009).