Evaluación de Recién Nacido

Septiembre - 2013

• Se recomienda realizar una exploración física completa en las primeras 24 horas de vida.

• Es importante ser sistemático para no olvidar ningún detalle.

• El recién nacido debe estar tranquilo y en una habitación bien iluminada.

• Empezar por lo que incomoda menos al recién nacido: auscultación cardíaca, pulsos y auscultación pulmonar.

• Dejar para el final lo que más le molesta: exploración de las caderas.

• El resto de la exploración puede hacerse de cualquier forma, pero un buen método es realizarla de arriba abajo.

• Valoración del test de Ballard en la determinación de edad gestacional  (MA Marín Gabriel. Anales de Pediatria de Barcelona Vol. 64. Núm. 02. Febrero 2006           

La observación del recién nacido desnudo y sus constantes vitales nos puede dar mucha información.

Postura: la actitud normal del recién nacido es en flexión. Debe mover armónicamente las cuatro extremidades.

• Quistes de millium: son lesiones papulosas que suelen aparecer en la nariz.  Se deben a retención de queratina y material sebáceo en los folículos pilosos.

• Eritema tóxico: suele aparecer a partir del segundo día de vida, compuesto de lesiones maculopapulosas sobre una base eritematosa. Contienen eosinófilos y no aparecen en palmas y plantas.

• Mancha mongólica :  mancha de color gris azulado. Suele localizarse en la región lumbosacra, aunque puede estar en cualquier otra parte del cuerpo.

• Nevus telangiectásico: manchas de color salmón que con frecuencia se localizan en la frente, mejillas, y región occipital.

Al nacimiento se pueden palpar la fontanela anterior y posterior. Una fontanela anterior tensa y abombada (sin el llanto) se puede relacionar con meningitis o hematoma subdural.

En ocasiones es normal palpar craneotabes en recien nacidos sanos, especialmente prematuros  (se deprime el cráneo al presionar, como si fuera una pelota de ping-pong) en los huesos parietales. El craneotabes es patológico cuando se asocia con raquitismo u osteogénesis imperfecta.

• Caput succedaneum: área de edema que coincide con la zona de presentación del recién nacido. Se resuelve en pocos días.

• Cefalohematoma: colección subperióstica de sangre.  Al estar limitada al hueso no sobrepasa las suturas. Tarda semanas o meses en resolverse.

• Hemorragia subgaleal

• Parálisis facial: generalmente es periférica y afecta la rama mandibular, más frecuente en los fórceps. Hay asimetría facial, disminuye el surco nasolabial del lado afectado, la comisura bucal se desvía hacia el lado sano con el llanto y el cierre palpebral es menor en el lado de la lesión. Suele resolverse en varios días o semanas. El único tratamiento es el empleo de lágrima artificial  (Nicotears gel de Nicolich).

• Hipoplasia del músculo depresor angular de la boca: no desaparece el surco nasolabial, ni está afectado el cierre palpebral. No precisa tratamiento. Con más frecuencia puede asociar otras malformaciones, por lo que es importante una exploración cuidadosa.

• Deben valorarse asimetrías.

• Es normal que al nacimiento exista edema palpebral y deba retrasarse su exploración.

• El reflejo rojo debe valorarse con un oftalmoscopio.

•  En caso de asimetrías u opacidades debe remitirse al oftalmólogo.

• La leucocoria (reflejo blanco) aparece en la catarata congénita o el retinoblastoma.

• Son frecuentes las hemorragias subconjuntivales, que se resuelven espontáneamente en unas semanas.

• En la nariz puede notarse una asimetría, que puede ser postural, o consecuencia de una dislocación del septo nasal.

• En el paladar son frecuentes las perlas de Epstein (son quistes blanquecinos). Pueden aparecer también en la encía.

• Observar y/o palpar presencia de fisuras palatinas y labiopalatinas.

• Hay que valorar la existencia de frenillo lingual, que precisa tratamiento si interfiere con la lactancia materna.

• Puede haber malformaciones: higroma quístico.

• La tortícolis congénita se manifiesta como una inclinación de la cabeza hacia el lado afectado. Suele deberse a una lesión del músculo esternocleidomastoideo.

• En ocasiones se palpa una lesión, consecuencia de un hematoma o calcificación de hematoma en este músculo. El tratamiento consiste en rehabilitación.

• La fractura de clavícula es la fractura ósea más frecuente en el recién nacido. Se puede apreciar el "signo de la tecla" al presionar sobre ésta. En ocasiones se diagnostica trás el alta, cuando aparece el callo de fractura.

• Podemos ver aumento de la distancia intermamilar en algunos síndromes, como el síndrome de Turner.

• Es frecuente la politelia o mamilas supernumerarias, sin significado patológico.

• La respiración del recién nacido es fundamentalmente abdominal.

  • Valorar signos de distrés respiratorio.

  • En la auscultación pulmonar lo normal es encontrar murmullo vesicular simétrico, aunque en las primeras horas de vida no es infrecuente auscultar estertores subcrepitantes.

• Auscultación cardíaca:

  • El primer tono es más audible en el borde esternal izquierdo inferior, y el segundo tono en el borde esternal izquierdo superior. El segundo tono puede oírse desdoblado, y es normal.

  • Un latido cardíaco desplazado hacia el lado derecho puede ser consecuencia de una dextrocardia ó de neumotórax.

  • Es frecuente en las primeras horas de vida auscultar un soplo cardíaco (en ocasiones por la persistencia del ductus arterioso)

  • Son signos clínicos de soplo cardíaco patológico: grado III o superior, pansistólico, más audible en el borde esternal superior.

• Es importante palpar los pulsos periféricos en extremidades que están disminuidos en la coartación de aorta.

• Observar el aspecto del cordón umbilical: en caso de onfalitis se aprecia eritema periumbilical y secreción purulenta maloliente.

• La arteria umbilical única es una malformación que puede aparecer aislada o asociada a otras malformaciones, fundamentalmente renales.

• Se discute la necesidad de realizar ecografía abdominal en caso de arteria umbilical única como hallazgo aislado, en el que se ha realizado un buen control del embarazo.

• Femeninos: es frecuente la aparición de secreción mucosa o blanquecina. En ocasiones puede aparecer un sangrado (resultado de la deprivación hormonal), que puede durar una o dos semanas. En las niñas prematuras los labios menores sobresalen sobre los mayores.

• Masculinos: generalmente los testículos están descendidos. Y si no han descendido, suelen hacerlo en los primeros 6 meses de vida. Se considera micropene cuando éste mide menos de 2,5 cm. Hay dos malformaciones en relación a la localización del orificio de salida de la uretra:

• Epispadias: el orificio aparece en la región dorsal. Es infrecuente, suele asociarse a extrofia vesical.

• Hipospadias: el orificio está en la región ventral.

• Cuando los genitales son ambiguos, lo prioritario es conocer si se trata de una hiperplasia suprarrenal

• Es importante visualizar la existencia del ano. El ano imperforado puede aparecer aislado, o asociado a otras malformaciones.

• Fosita sacra ó pilonidal : generalmente es un hallazgo que no implica mayor patología. Pueden asociarse a disrafismos cuando son grandes y profundos (> 5mm) o cuando se asocia a lesiones cutáneas como hipertricosis o un hemangioma.

• La ecografía de la región sacra permite visualizar anomalías del tubo neural.

• Manos y pies:

  • Pueden aparecer malformaciones como la sindactilia o la polidactilia.

  • El pie zambo es una malformación que consiste en la posición del pie en equino, varo y aducto. Requiere corrección temprana por el traumatólogo infantil. Generalmente se emplea el método de Ponseti, que consiste en la corrección ortopédica empleando yesos, que se cambian semanalmente.

  • La parálisis braquial suele ser el resultado de un estiramiento del plexo braquial en el parto. Más frecuente en la distocia de hombros. Puede ser:

    • Parálisis de Erb: es la más frecuente. Se afectan las raíces C5-C6 (en ocasiones también C4). Aparece actitud del brazo "en propina".

    • Parálisis de Klumpke: afecta a C7-C8 (en ocasiones también a T1). Afecta a la mano.

• Las maniobras que se realizan son:

  • Barlow: aducción y presión posterior con intención de luxar la cadera.

  • Ortolani: abducción de la cadera con intención de reducir una cadera luxada.

  • En el caso del Ortolani se aprecia un resalte, que es distinto de los chasquidos (clics de cadera) debido al roce con ligamentos, que no tiene ninguna importancia.

  • Son factores mayores de riesgo de displasia de caderas: sexo femenino, presentación podálica e historia familiar de displasia de cadera.

• Contacto piel con piel precoz

• Uso profiláctico de vitamina K

  • Recomendación: intramuscular.

  • Dosis 1 mg IM ó EV  en RN ≥ de 2 kg

  • Dosis 0.5 mg IM ó EV en RN < 2 kg

  • Uso siempre EV en menor de 1.500 grs.

• Profilaxis de la oftalmía neonatal

  • Pomada antibiótica para prevenir la oftalmía neonatal.

• Vacunación hepatitis B

  • En las primeras 24 horas en todos los recién nacidos.

  • No se usa en Hospital Puerto Montt

  • Si además la madre tiene el antígeno de superficie positivo se debe administrar gammaglobulina y vacuna de la hepatitis B en las primeras 12 horas.