Acreditación
Noviembre 2015
Acreditación en Calidad
Saber que es Acreditación de calidad :
Sistema de mejora continua de nuestros procesos de atención
Proceso de constatación del cumplimiento de indicadores de Estructura,Proceso y Resultados
Saber por qué acreditamos :
Cumplimiento de la garantía de Calidad de la Ley AUGE
Obligatoria para todos los establecimientos públicos y privados en Julio del 2016
Conocer las características que le aplican a su servicio o unidad y las constataciones que podrían hacer en su servicio
Ambito : Dignidad del paciente
DP 1.2 Sistema de gestión de reclamos
DP 3.1 y 5.1 Comités de Etica
Ambito : Gestión de Calidad
CAL 1.2.- Actividad mejoría de la calidad (responsables por Servicios y metas)
Ambito : Gestión Clínica
GCL 1.4.- Protocolo RCP avanzada
GCL 1.12.- Proceso Identificación de pacientes
GCL 2.3.- Gestión de Adventos adversos
GCL 3.3- Supervisión prácticas de prevención de IAAS
Conocer las características transversales de conocimiento general.
Ambito : Acceso, oportunidad y Continuidad de la atención
AOC 1.1.- Procedimiento de alerta y organización de la atención de emergencia (Clave Roja)
Ambito : Competencias del recurso humano
RH 2.2.- Programas de orientación
RH 4.2.- Accidente con Fluídos corporales ó con Cortopunzantes
Ambito : Registros
REG 1.1.- Sistema de ficha clínica
Ambito : Seguridad de las instalaciones
INS 2.1.- Plan de Evacuación
Ambito : Servicios de Apoyo
APF 1.5.- Procedimientos de Farmacia en U. clínicas
APE 1.2.- Esterilización centralizada
APE 1.4.- Almacenamiento de material estéril
Por que es tan importante que acreditemos?
A partir del 01 de Julio 2016 solo podrán entregar prestaciones GES las instituciones acreditadas
Si no se acredita :
Menores ingresos para el hospital
Limita el desarrollo del hospital
Alto impacto para nuestra población que no podrá acceder a estas prestaciones
Temas
Identificación de funcionarios
Alerta
OIRS
Historia clínica
Accidente con fluidos corporales
Esterilización centralizada
Almacenamiento de material estéril
Comités de ética (médicos )
Identificación de pacientes
Eventos adversos
Emergencia y evacuaciones
1.- Identificación
Uso obligatorio de Credencial
Portar su credencial ¡siempre !
Por la ley de derechos y deberes de los pacientes .
Ley 20.584 Derechos y deberes de los pacientes
2.- Alerta
Procedimiento de Alerta y organización de la atención de emergencia (Clave Roja)
Ambito Acceso , oportunidad , continuidad de la atención.
AOC 1.1
Procedimiento de alerta :
Qué hace frente a una persona desmayada en la sala de espera ?
Cómo actúa frente a un paciente convulsionando en la sala de espera ?
Qué hace con un paciente con pérdida de conciencia en la sala de espera ?
Qué hace con un colega o funcionario desmayado ?
Todo funcionario, frente a una persona inconsciente, con dificultad respiratoria , convulsiones y otros debe :
Prestar asistencia al afectado
Pedir a otro funcionario que active Clave roja , llamando al # 121 desde cualquier citófono hospital diciendo :
Clave roja
Si afectado es adulto, niño ó embarazada
Mi nombre es ….
Trasladar al paciente a la Urgencia usando camilla de clave roja más cercana.
En caso de no contar con anexo, se pueda llamar por radio a supervisor para que éste se comunique con urgencia.
El anexo de urgencia es de uso exclusivo para la alerta.
Cada uno debe conocer:
Ubicación de camilla de alerta más cercana
Camino mas corto para llegar a Unidad de emergencia
Verificar funcionamiento de camillas, freno y barandas.
3.- Gestión de reclamos OIRS
Ambito Dignidad del paciente DP 1.2
Sistema de gestión de reclamos :
El prestador institucional desarrolla actividades relacionadas con la gestión de reclamos.
Cuál es el procedimiento para hacer reclamos o sugerencias en este hospital ?
Cómo hago un reclamo o sugerencia ?
Dónde hago un reclamo o sugerencia ?
Ingrese sus reclamos , sugerencias Solicitudes y Felicitaciones en :
Oficina OIRS : Acceso principal del Hospital
Buzón ubicado en Servicio de urgencia
Página Web : www.oirs.minsal.cl
Oirs : 065 2 362360
4.- Historia clínica
Ambito : Registros
REG 1.1.- Sistema de ficha clínica
Ficha clínica única
La Historia Clínica debe ser Unica e individual, la información contenida en ella será considerada dato sensible y es fundamental para brindar seguridad y continuidad en la atención.
La Historia clínica debe conservar su estructura en forma ordenada y cronológica desde la atención más antigua a la más reciente.
Usar Pita porque eslo más seguro para manipular la Historias clínicas por personal del Unidad de Archivo.
Evite colocar elementos de riesgo (corchetes, clips, telas adhesivas, etc.)
Se describe en un documento de carácter institucional la existencia de ficha clínica única e individual y su manejo.
Se constata la existencia de ficha clínica única e individual en el hospital.
Preguntas - Respuestas
P : Cuantas fichas tiene el paciente ?
R : Una
P : Cuál es el código único verificador ?
R : El RUT
P : Como accedo a la historia clínica desde el policlínico ódesde hospitalizados ?
R : A través del sistema de trazabilidad , que solicita la ficha a archivo
P : Como vinculo el DAU con la historia clínica ?
R: A través del RUT
P: Como accedo al DAU si no está en la ficha ?
R: Se solicita a Estadísticas por conducto regular
P : Quien resguarda las historias clínicas ?
R : La Unidad de Archivo
P : Quien resguarda la Ficha cuando esta fuera de archivo?
R : El servicio o unidad que la solicitó
P : Como se vinculan los registros complementarios a la historia clínica ?
R : A través del RUT
P: Como accede a los registros complementarios si no está atendiendo ?
R : A través de la unidad archivo
P : Como accedo al Policlínico digital o Florence
R : Debe saber acceder
Registros complementarios
Son registros que por razones técnicas son resguardados fuera de la Historia Clínica
Esta documentación está vinculada a la Historia Clínica por el RUN del paciente
Estos registros son resguardados en la Unidad que las tienen a cargo transitoria ó permanentemente.
Su acceso, manejo y utilización está regida por las normativas de la Unidad de Archivo de Historias Clínicas
Servicio de Consultas de Especialidades Médicas
Alto Riesgo Obstétrico ( A.R.O.)
Seguimiento del Prematuro
5.- Accidente con Fluídos corporales ó con Cortopunzantes
Ambito competencia del Recurso Humano
RH 4.2
El prestador institucional ejecuta acciones frente a accidentes laborales con material contaminado con sangre o fluidos corporales de riesgo y sustancias peligrosas.
Si se pincha con una aguja que hace?
Que hace si tiene un accidente con cortopunzante ?
Qué hace si se corta con instrumental ?
A quien le comunica que tuvo un accidente cortopunzante, se pinchó con aguja o instrumental ?
En caso de exposición con fluídos corporales , cortopunzantes, salpicaduras Ud debe :
Lavar zona afectada con agua y jabón
Comuníquelo de inmediato a su supervisor
Identifique al paciente para investigación posterior
Si el elemento está contaminado con fluído orgánico de riesgo :
Avise de inmediato a : EU Verónica EU Bernardino Dra Rioseco
Fuera de Horario hábil avisar a Médico Residente UTI Adultos Citófono 652963
6.- Esterilización centralizada
Ambito : Servicios de Apoyo
APE 1.2
Las etapas de lavado, preparación y esterilización propiamente tal se realizan en forma centralizada
Donde lava el instrumental?
Muéstreme donde lava ?
Muéstreme donde esta el material sucio ?
Qué hace con el material sucio?
Tiene algún poupinel en su servicio ?
Como lava el instrumental ?
Qué detergente usa para lavar ?
Quien lava el instrumental contaminado ?
Como transporta el material sucio ?
En todos los servicios y/o Unidades donde se ocupa material esterilizado éste sólo se moja, NO se lava .
Aquí se moja ¡¡ no se lava !!
7.- Almacenamiento de material estéril
Ambito : Servicios de Apoyo
APE 1.- 4 Almacenamiento de Material estéril
Estante cerrado de uso exclusivo, en zona área limpia
Estantes a 30 cms del piso y 100 cms del techo, con inclinación superior
Aseo prolijo, libres de polvo
Revisar semanalmente estado de paquetes y vencimiento
8.- Comités de Etica
Ambito Dignidad del paciente
Comité de Etica
Cuántos comites de ética existen ? 2 comités
DP 3.1 Comité de investigación en seres humanos
Las investigaciones en seres humanos en las que participa la institución han sido previamente evaluadas y aprobada su ejecución por un comité de ética.
Cómo accedo al comité de etica cientifica (Investigación con seres humanos) ?
Este comité funciona en dependencias del Servicio de Salud Reloncaví Egaña 85 Oficina 307.
Responsable Dr Carlos Zaror Secretaria Naldy Bohle nbohle@ssdr.gob.cl 0652-328161
P : En qué caso accedo al comité de etica cientifico?
R : Este Comité debe examinar toda investigación que se realice en humanos en el recinto hospitalario.
DP 5.1.- Comité de Etica Clínica ó asistencial
El prestador institucional dispone de, o tiene acceso a, un comité de ética donde se resuelven las materias de orden ético que se suscitan como consecuencia de la labor asistencial.
P : Frente a dudas éticas con pacientes a qué comité accedo ?
C : Al comité de etica asistencial ó clínica
Este Comité se aboca a examinar aquellas cuestiones éticas asociadas a la atención clínica de nuestros pacientes.
Cómo accede al comité de ética clínica ?
Este Comité sesiona todos los Martes en el Hospital y está abierto a sus inquietudes .
Responsable : Dr Jaime Jeldres Correo : eticasur@gmail.com
9.- Identificación de pacientes
Identificación de Pacientes
Brazalete en RN
Sexo
Fecha y Hora de Nacimiento
Nombre de la madre
Brazalete rojo en alérgicos
10.- Eventos adversos
Notificación del evento
Formulario ad - hoc
Entregar a Supervisora
11.- Emergencia y evacuaciones
Ambito Seguridad de las instalaciones
INS 1.1 Riesgo de Incendio
P: El prestador institucional evalúa periódicamente el riesgo de incendio y realiza acciones para mitigarlo.
P : Que hace frente a un amago de incendio en su servicio ?
R:
Localiza la ubicación del extintor más cercano a su lugar de trabajo
Trato de apagar con extintor más cercano, si no sé usar pedir ayuda
P: Donde están los extintores más cercanos ?
R : Debo conocer donde están
P: Cuando da la alerta de incendio ?
R : La alarma de incendio , sólo se activa si no es posible controlar el fuego con extintores en el lugar del siniestro.
P : Cuando evacúa ?
R : Cuando no se logra controlar el incendio con medios de extinción existentes (extintores, red húmeda, etc).
Evacuación Parcial – Horizontal
En caso de evacuación , localice la vía más cercana y diríjase a zona de seguridad por la ruta señalada.
INS 2.1 Plan de Evacuación
Se constata que el personal entrevistado tiene conocimiento de aspectos generales del plan de evacuación
Conoce las vías de evacuación de su servicio ?
La evacuación puede ser parcial o total
Parcial - Horizontal: Hacia otros servicios (Edificio H, Edificio A)
Total : hacia el exterior (Edificio S)
Conocer la ubicación de las zonas de seguridad (ubicadas en el exterior )
La evacuación de pacientes se realiza de acuerdo a plantilla de procedimiento de evacuación de cada servicio.
¿Qué Emergencias Nos Obligan A Evacuar?
Incendio no controlado con medios de extinción existentes (extintores, red húmeda, etc).
Fuga de gases o derrame de contaminantes que pueda provocar problemas por inhalación.
Sismo que provoque: fugas o derrames de contaminantes , incendio no controlado ó Daño estructural total.
Situación que ponga en riesgo la vida de las personas.
Todas las anteriores ==> Evacuación Parcial- Horizontal
Aviso de atentado terrorista (explosivo u otro) ==> Evacuación Total
Aspectos Generales Del Plan De Evacuación
Mantener la calma, no correr, no gritar.
Autoconvocarse en el punto de reunión, para seguir instrucciones de su jefatura.
La evacuación puede ser parcial o total
Parcial - Horizontal: hacia otros servicios
Total : hacia el exterior
Identificar las vías de evacuación de su servicio.
Conocer la ubicación de las zonas de seguridad (ubicadas en el exterior )
Las flechas direccionales conducen hacia las zonas de seguridad en el exterior.
La evacuación de pacientes se realiza de acuerdo a plantilla de procedimiento de evacuación de cada servicio.